Plano de saúde deve custear Olaparibe (Lynparza®) para o câncer de próstata metastático, decide Justiça

Plano de saúde deve custear Olaparibe (Lynparza®) para o câncer de próstata metastático, decide Justiça

Entenda como obter na Justiça a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento do câncer de próstata metastático com este medicamento de alto custo

Ainda que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento do câncer de próstata metastático com o uso da monoterapia Olaparibe, de nome comercial Lynparza®, você pode obtê-lo através da Justiça.

Há várias decisões judiciais que já garantiram este medicamento a pacientes em tratamento contra o câncer, mesmo após receberem negativa de seus convênios. Isto porque o Olaparibe (Lynparza®) é uma medicação de cobertura obrigatória assegurada em lei e a recusa dos planos de saúde é ilegal e abusiva.

Portanto, se o seu médico de confiança lhe recomendou o uso do Lynparza® e o convênio recusou fornecê-lo a você, saiba como lutar por seu direito neste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que diz a bula do Lynparza®?
  2. O convênio deve fornecer o Olaparibe (Lynparza) para o câncer de próstata?
  3. Por que este tratamento não está no rol da ANS?
  4. Lynparza é um medicamento de alto custo para os planos de saúde?
  5. Como agir diante da recusa do plano de saúde em fornecer o Olaparibe?
  6. O que é preciso para ingressar na Justiça contra o plano de saúde?
  7. Demora muito até o paciente conseguir acesso ao medicamento?

O que diz a bula do Lynparza®?

Em bula, olaparibe é indicado para câncer de mama e como monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário seroso de alto grau (grau 2 ou maior) recidivado, incluindo trompa de Falópio ou peritoneal primário, sensível à platina, com mutação no gene de susceptibilidade ao câncer de mama (BRCA 1 e/ou 2; germinativa ou somática; patogênica e/ou suspeitamente patogênica) e que respondem (resposta parcial ou completa) à quimioterapia baseada em platina.

A dose recomendada de Lynparza é 400 mg (8 cápsulas de 50 mg) administrada duas vezes ao dia, equivalente a uma dose diária total de 800 mg (total de 16 cápsulas por dia). Este medicamento também pode ser encontrado em comprimidos de 100 mg e 150 mg.

Plano de saúde deve custear Olaparibe (Lynparza®) para o câncer de próstata metastático, decide Justiça

O convênio deve fornecer o Olaparibe (Lynparza) para o câncer de próstata?

Apesar da indicação em bula para o tratamento de câncer de mama e de ovário, o Olaparibe tem sido recomendado por médicos de todo o Brasil como monoterapia para o tratamento de pacientes adultos com câncer de próstata metastático resistente à castração e com mutação de genes BRCA1/2 e/ou ATM envolvidos na recombinação homóloga (germinativa e/ou somática), cuja doença progrediu após tratamento prévio com novo agente hormona.

E, mesmo que tal tratamento não esteja indicado em bula (off-label), os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura contratual sempre que houver prescrição médica e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Isto porque, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, “qualquer medicamento pode ser indicado a critério médico, de acordo com evidências científicas e em acordo com a Medicina Baseada em Evidências para outras situações que não aquelas previstas na bula”.

Ou seja, o uso de medicamento registrado na Anvisa para tratamento fora da bula (off-label), mediante prescrição médica baseada em evidências científicas, não pode ser considerado experimental e, portanto, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.

“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento que, neste caso, não deve ser visto como um simples tratamento experimental”, detalha Elton Fernandes.

Não importa o tipo de contrato que você possui, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. Também não importa qual operadora de saúde lhe assiste - Bradesco, pela Sul América, pela Unimed, pela Unimed Fesp, pela Unimed Seguros, pela Central Nacional, pela Cassi, pela Cabesp, pela Notredame Intermédica, pela Allianz, pela Porto Seguro, pela Amil, pela Marítima Sompo, pela São Cristóvão, pela Prevent Senior, pela Hap Vida ou por qualquer outra - TODO plano de saúde é obrigado por lei a cobrir o tratamento do câncer de próstata metastático com o Lynparza® - Olaparibe.

Por que este tratamento não está no rol da ANS?

Uma das justificativas usadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento do tratamento com o Olaparibe (Lynparza®) é o fato de não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Mas, por que este tratamento não está no rol da ANS? Primeiramente, é importante esclarecer que o rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa, que contém o mínimo de serviços que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Além disso, suas diretrizes técnicas de revisão dos procedimentos não conseguem acompanhar as evoluções científicas em relação aos novos tratamentos, por isso acaba desatualizada. 

Tanto que nas últimas reuniões que abordaram a atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória, a ANS decidiu não incorporar o olaparibe a alguns casos, apesar de já haver comprovação científica de sua eficácia para o tratamento. São eles:

  • tratamento de paciente com câncer de mama metastático HER2 negativo com mutação germinativa do gene BRCA previamente tratado com quimioterapia (e hormonioterapia, no caso de RH+) em cenário neoadjuvante, adjuvante ou metastático;
  • tratamento de paciente com carcinoma epitelial de ovário seroso ou endometrioide de grau alto, recidivado, sensível à platina e que responde à quimioterapia baseada em platina;
  • terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma epitelial de ovário recém diagnosticado, seroso e endometrioide, de alto grau, avançado, com mutação BRCA e resposta à quimioterapia em primeira linha baseada em platina.

Por isso, o grande critério para determinar a cobertura obrigatória pelos planos de saúde é o registro na Anvisa, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde.

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

E, como o Olaparibe (Lynparza®) é um medicamento com registro sanitário, havendo prescrição médica para o tratamento do câncer de próstata, mesmo sendo off-label e fora do rol da ANS, você tem direito a recebê-lo totalmente custeado por seu plano de saúde.

Lynparza é um medicamento de alto custo para os planos de saúde?

Sim, o Olaparibe (Lynparza) é um medicamento de alto custo, chegando a custar entre R$ 22 mil e R$ 37 mil. Contudo, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, isso, em nada, muda o direito do paciente. 

“Não importa se o paciente tem um plano de saúde empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp, ou, ainda, se o plano de saúde é antigo e não adaptado, todos devem fornecer o tratamento com o Olaparibe”, reforça Elton Fernandes.

Como agir diante da recusa do plano de saúde em fornecer o Olaparibe?

Se você precisa do tratamento contra o câncer de próstata metastático e seu plano de saúde recusou a cobertura ao Olaparibe (Lynparza®), saiba que é possível conseguir o acesso a esse medicamento através da Justiça.

Não é necessário que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custeie o tratamento com o Olaparibe. Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde para que ele seja obrigado a custear o tratamento recomendado por seu médico de confiança. 

“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes.

Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que garantiu o tratamento do câncer de próstata metastático com Olaparibe (Lynparza®):

APELAÇÃO - Plano de saúde – Recusa de fornecimento de medicamento – Olaparibe - Descabimento – Paciente acometido de câncer de próstata – Evidências científicas que corroboram a indicação - Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Relatório médico demonstra ser o medicamento necessário para controle da doença - O plano de saúde pode estabelecer quais enfermidades estão cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a doença - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente – Recurso do réu desprovido.

O que é preciso para ingressar na Justiça contra o plano de saúde?

Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos: 

  • Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
  • Prescrição médica: peça que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para o tratamento com o Lenvima®.
  • Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a negativa ao tratamento com o Lenvatinibe por escrito.

Com esses documentos em mãos, busque o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde que, além de te orientar, irá representá-lo na ação judicial contra o convênio.

Demora muito até o paciente conseguir acesso ao medicamento?

Não. Conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, a ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar. Apesar de ser uma decisão provisória, a liminar, se deferida, pode garantir o acesso ao Olaparibe (Lynparza®) ainda no início do processo.

“Embora não haja um prazo em lei, em média a Justiça costuma analisar uma liminar para fornecer Lynparza - Olaparibe no prazo médio de 48 horas”, relata o advogado.

Desse modo, pacientes que entram com a ação judicial costumam ter o remédio em 5 a 7 dias, quando muito em até 15 dias.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Olaparibe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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