O que é o rol da ANS? O plano de saúde deve pagar tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS?
Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é uma lista de exames, terapias e procedimentos que se constituem como o MÍNIMO obrigatório que um plano de saúde pode fornecer aos pacientes.
Este rol de procedimentos da ANS é editado a cada 02 (dois) anos pela ANS e, se o plano de saúde se recusar a custear um dos procedimentos previstos no rol, a Agência Nacional de Saúde poderá multar o plano de saúde.
Juntamente com o rol de procedimentos, para muitos casos a ANS edita uma "Diretriz de Utilização" que também é apenas uma referência e que não esgota as possibilidades terapêuticas, podendo o médico do paciente contrariar a Diretriz e, livremente, usando de sua autonomia, indicar o procedimento que for mais adequado ao paciente.
Ou seja, tudo o que está no rol de procedimentos da ANS deve ser custeado pelos planos de saúde, mas NADA impede que mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde seja obrigado a fornecer o tratamento indicado pelo médico de confiança do paciente.
A jurisprudênca, por exemplo, tem acompanhado o entendimento aqui explicado pelo advogado Elton Fernandes. Veja alguns exemplos:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento quimioterápico. Procedência em parte decretada. Inconformismos recíprocos. 1. Recurso de apelação da ré Mediservice não provido. 1.1. Cobertura contratual da moléstia oncológica que acomete o paciente. Não afastamento da essencialidade da forma ou qualidade de administração de terapêutica prescrita pelo médico. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. 1.2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Prejudicado pedido subsidiário de diminuição do montante indenizatório, ante o acolhimento do apelo adesivo. 2. Recurso adesivo do autor Elisavero provido. 2.1. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), proporcional consoante as peculiaridades do caso e ao valor ordinariamente fixado por esta Colenda Câmara em casos análogos. 3. Recurso de apelação da ré Mediservice desprovido e recurso de apelação adesivo do autor Elisavero provido.
Em outro caso:
PLANO DE SAÚDE - Tutela provisória deferida para determinar à requerida que forneça os materiais indicados à cirurgia na coluna de que necessita o autor - Manutenção - Procedimento que, prima facie, encontra-se diretamente ligado ao tratamento recomendado ao - Materiais não previstos no rol da ANS - Irrelevância - Aplicação da Súmula 102, desta Corte - Recurso desprovido
Portanto, o simples fato do procedimento não estar no rol da ANS não impede que o paciente exija na Justiça o direito a determinado exame, terapia ou procedimento, por exemplo, bastando que tenha indicação médica.
Não seja lesado pelos planos de saúde. Mande sua mensagem ao nosso escritório ou ligue agora mesmo para o advogado especialista em plano de saúde e agende sua consulta no telefone 11 - 3251-4099.