Entre os usuários dos planos de saúde, uma reclamação frequente é a dificuldade em conseguir a liberação de medicamentos de uso domiciliar. O uso domiciliar é uma das principais alegações dos planos de saúde para negar a cobertura de medicamentos aos segurados.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, o simples fato de um medicamento ser de uso domiciliar não impede que o plano de saúde seja obrigado, muitas vezes na Justiça, a fornecer o medicamento ao paciente que necessita do tratamento.
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O especialista ainda destaca que há inúmeras decisões judiciais favoráveis aos segurados, obrigando os planos de saúde a custearem o medicamento prescrito, seja ele de uso domiciliar ou não. Mas, você sabe como agir caso o seu plano de saúde se negue a pagar pelo seu tratamento? Acompanhe este artigo e saiba mais sobre:
Para continuar a leitura deste artigo produzido pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!
Não, definitivamente você não deve aceitar a negativa de liberação de medicamentos de uso domiciliar que sejam essenciais para o seu tratamento médico. O grande critério para que um medicamento seja de cobertura obrigatória é o registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Diz a lei que, sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, afirma Elton Fernandes.
Mesmo que a medicação prescrita não esteja no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), os planos de saúde são obrigados a fornecê-la aos usuários.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, lembra que o rol da ANS é exemplificativo e não apresenta tudo o que um plano de saúde é obrigado a pagar. Desso modo, é possível obter medicamentos fora do rol da ANS na Justiça.
A indicação de uso off label (fora da bula) também é erroneamente utilizada pelos planos de saúde como “justificativa” para negar a cobertura. É preciso salientar que apenas o médico de confiança do paciente possui conhecimento suficiente para determinar o melhor tratamento.
Sendo assim, lembre-se: desde que o medicamento tenha registro na Anvisa e seja prescrito por um médico da sua confiança, o plano de saúde não pode negar a cobertura alegando ausência do rol da ANS, uso off label ou utilização em regime domiciliar, e não ambulatorial.
Caso o seu plano de saúde negue a iberação de medicamentos de uso domiciliar, a solução é mover uma ação na Justiça, para obrigar o plano de saúde a pagar pelo medicamento.
É indicado aos pacientes que desejam ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, visando a liberação de medicamentos de uso domiciliar, que apresentem um bom relatório médico, contendo informações detalhadas sobre seu quadro de saúde, a indicação do medicamento e as consequência da falta dessa medicação.
Além disso, é fundamental que ter em mãos um documento comprovando e justificando a recusa do plano de saúde em cobrir a medicação. Dessa forma, é possível comprovar que houve a solicitação ao plano e uma tentativa prévia de resolver a situação de forma administrativa.
Em posse do relatório médico e da negativa do plano, outros documentos podem ser solicitados, como cópias dos documentos pessoais e do contrato com o plano de saúde, assim como comprovantes de pagamento das mensalidades.
Em seguida, um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá ingressar com a ação.
Esse tipo de ações judicial geralmente é feito com um pedido de liminar. A liminar é uma decisão de caráter provisório. O objetivo é garantir ao paciente, logo no início do processo, o acesso ao medicamento em questão custeado pelo plano de saúde.
No vídeo abaixo, o advogado Elton Fernandes fala mais sobre como funciona a liminar:
Nossa equipe jurídica separou algumas decisões judiciais onde foi garantido acesso ao medicamento de uso domiciliar pago pelo plano de saúde. Confira:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido.
Prescrição dos medicamentos denominados Giotrif (Afatinib) – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pelo requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura
SEGURO SAÚDE Obrigação de fazer Requerente portador de "doença renal crônica" Necessidade de realização de tratamento com uso de medicamento denominado "Cinacalcet (Mimpara) 60mg" Recusa de cobertura indevida Alegação de existência de cobertura excludente no tocante ao referido medicamento, por se tratar de tratamento domiciliar Descabimento Contrato que prevê a cobertura da doença que aflige o autor Indicação de tratamento que, ademais, compete ao profissional médico Necessidade de interpretação de cláusula em favor do contratante aderente Inteligência do Código de Defesa do Consumidor Negativa de fornecimento de medicamento que caracteriza grave afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato Ação procedente.
Note que, nas decisões transcritas acima, a Justiça entende que o fato do medicamento ser de uso domiciliar não exclui a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o tratamento. Por esse motivo, não aceite a negativa do seu plano de saúde e lute pelos seus direitos!
Com a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde você pode conseguir a liberação de medicamentos de uso domiciliar, cobertura para exames e procedimentos fora do rol da ANS, assim como a revisão de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm a obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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