Plano de saúde cobre medicamento de uso domiciliar? Confira!

Plano de saúde cobre medicamento de uso domiciliar? Confira!

Entre os usuários dos planos de saúde, uma reclamação frequente é a dificuldade em conseguir a liberação de medicamentos de uso domiciliar.

Uma das principais alegações das operadoras para negar estes medicamentos é que eles não fazem parte da cobertura obrigatória prevista na lei, salvo nas seguintes hipóteses:

  • sejam para o tratamento do câncer;
  • para administração dentro do Home Care;
  • estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Fora destas situações, medicamentos de uso oral e domiciliar não costumam ser cobertos pelos planos de saúde.

Porém, o simples fato de um medicamento ser de uso domiciliar não impede que o paciente consiga seu fornecimento pelo plano de saúde.

Isto porque apesar de a Lei dos Planos de Saúde prever a exclusão de medicamentos domiciliares, há interpretações da Justiça que excepcionam esta regra.

Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Nesse sentido, há inúmeras decisões judiciais favoráveis aos segurados, obrigando os planos de saúde a custearem o medicamento prescrito, seja ele de uso domiciliar ou não.

Mas, você sabe como agir caso o plano de saúde negue a cobertura do seu tratamento?

Neste artigo, vamos explicar os aspectos legais e a jurisprudência em torno deste tema.

Você entenderá, ainda, como agir diante da recusa ao custeio do tratamento e quando é possível buscar a cobertura de um medicamento domiciliar.

Acompanhe a leitura e saiba mais sobre:

  • O que a Lei dos Planos de Saúde diz sobre o fornecimento de medicamentos domiciliares?
  • Como a Justiça tem se posicionado sobre esta questão?
  • O que fazer para acessar medicamentos domiciliares pelo plano de saúde?
  • Quais documentos são necessários para ingressar com um processo na Justiça?

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O que a Lei dos Planos de Saúde diz sobre o fornecimento de medicamentos domiciliares?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 10, inciso XI, estabelece que medicamentos de uso domiciliar não têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

De acordo com a norma, a cobertura de medicamentos domiciliares só deve ser garantida pelos planos de saúde para tratamentos antineoplásicos (Lei nº 12.880/2013), para aqueles adminstrados durante o Home Care e para os que constam no rol da ANS.

Porém, é preciso ressaltar que essa exclusão prevista na lei fazia sentido para a época em que ela foi aprovada, em 1998. Naquele momento histórico, se a lei tivesse dito que esses medicamentos teriam cobertura, qualquer pessoa gripada poderia pedir um antigripal ao plano de saúde.

A lei de 1998 estava olhando para a medicina daquela época e não poderia imaginar que, no futuro, haveria medicamentos orais para tratamento domiciliar para doenças autoimunes, reumatológicas e oncolólogicas, por exemplo.

Por isso, é possível haver interpretações distintas sobre a determinação da lei a respeito dos medicamentos domiciliares.

Inclusive, ao longo dos anos, houve diversas propostas de atualização da regra, justamente para que legislação acompanhe a evolução da medicina ocorrida nos últimos anos.

A única delas que conseguiu aprovação, porém, foi a de inclusão dos antineoplásicos orais na cobertura obrigatória, em 2013 através da Lei 12.880. 

Como a Justiça tem se posicionado sobre esta questão?

Inicialmente, a Justiça não se importava se o medicamento era domiciliar ou não, e muitas vezes determinava a cobertura pelo plano de saúde considerando outros critérios, como o registro sanitário.

No entanto, houve uma modificação nesse entendimento, com pareceres do Superior Tribunal de Justiça (STJ) desfavoráveis à cobertura de medicamentos domiciliares, e agora é preciso discutir mais profundamente a questão.

"Compete à Justiça separar o uso do abuso, a necessidade do supérfluo. E a forma de indicação terapêutica não deve ser mais relevante que a finalidade terapêutica dele. Mas acontece que a Justiça, muitas vezes, fica tratando de casos que não têm direito, como fornecimento de corticóides, por exemplo. São casos que, no final de contas, enrijecem as posições, pois demonstram abusos", explica Elton Fernandes.

Por isso, é fundamental ter uma prescrição médica bem fundamentada, que justifique a recomendação de uso do medicamento domiciliar em detrimento das outras opções terapêuticas disponíveis.

Por exemplo, se você já fez tratamentos que estão previstos no rol, mas não surtiram efeito, peça ao seu médico para esclarecer isso na prescrição. Se o medicamento domiciliar for mais barato, isso também deve ser mencionado.

Neste aspecto, um advogado especialista em plano de saúde pode te ajudar a entender as particularidades do seu caso e orientar sobre a fundamentação deste relatório técnico.

Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais.

Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.  

Medicamento para uso oral domiciliar pelo plano de saúde

Imagem de freepik

O que fazer caso o plano de saúde se negue a cobrir um medicamento de uso domiciliar?

Caso o seu plano de saúde negue a liberação do medicamento de uso domiciliar, um dos caminhos para buscar o tratamento prescrito é através da Justiça.

Neste caso, é importante ter um bom relatório médico, contendo informações detalhadas sobre seu quadro de saúde, a indicação do medicamento e as consequência da falta dessa medicação.

Além disso, tenha em mãos um documento comprovando e justificando a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento. Dessa forma, é possível comprovar que houve a solicitação ao plano e uma tentativa prévia de resolver a situação de forma administrativa.

Em posse do relatório médico e da negativa do plano, outros documentos podem ser solicitados, como cópias dos documentos pessoais e do contrato com o plano de saúde, assim como comprovantes de pagamento das mensalidades.

Em seguida, um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá ingressar com a ação.

Esse tipo de ações judicial geralmente é feito com um pedido de liminar. A liminar é uma decisão de caráter provisório que, se deferida em favor do paciente, pode permitir o acesso ao medicamento ainda no início do processo.

No vídeo abaixo, você entenderá mais sobre como funciona a liminar:

Decisões da Justiça favoráveis à cobertura de medicamentos domiciliares

Nossa equipe jurídica separou algumas decisões judiciais onde paciente obtiveram acesso a medicamentos de uso domiciliar pelos plano de saúde. Confira:

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido.

Prescrição dos medicamentos denominados Giotrif (Afatinib) – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pelo requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura

SEGURO SAÚDE Obrigação de fazer Requerente portador de "doença renal crônica" Necessidade de realização de tratamento com uso de medicamento denominado "Cinacalcet (Mimpara) 60mg" Recusa de cobertura indevida Alegação de existência de cobertura excludente no tocante ao referido medicamento, por se tratar de tratamento domiciliar Descabimento Contrato que prevê a cobertura da doença que aflige o autor Indicação de tratamento que, ademais, compete ao profissional médico Necessidade de interpretação de cláusula em favor do contratante aderente Inteligência do Código de Defesa do Consumidor Negativa de fornecimento de medicamento que caracteriza grave afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato Ação procedente.

Note que, nas decisões transcritas acima, a Justiça entende que o fato do medicamento ser de uso domiciliar não exclui a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o tratamento.

Este tipo de ação é causa “ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

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Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".

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