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Se você está pesquisando sobre como obter medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, este artigo traz informações importantes para entender o tema.
Vamos abordar os principais pontos relacionados à cobertura dessas medicações e explicar como funcionam os critérios adotados pelos planos.
É fundamental compreender que, em certas situações, os planos de saúde podem ser solicitados a custear medicamentos de alto custo quando há prescrição médica fundamentada em evidências científicas.
Além disso, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser considerada ilegal e abusiva. Lembrando que cada caso é único, e a análise depende das particularidades do contrato e da legislação vigente.
Ao longo deste artigo, você encontrará informações sobre:
Não existe um conceito único sobre o que é um medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como tal aquele que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Há pessoas que classificam como um remédio de alto custo todos aqueles que estão acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
O Ministério Público, por exemplo, considera aquele cujo preço supera o valor de um salário mínimo no momento da aquisição.
O fornecimento de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde depende de análise caso a caso. Porém, quando há registro sanitário na Anvisa e respaldo científico para o tratamento, a cobertura pode ser discutida judicialmente.
"A lei estabelece que, em determinadas situações, um plano de saúde pode ser discutido judicialmente para cobertura de tratamentos mesmo fora do rol da ANS, desde que estejam em conformidade com a Medicina Baseada em Evidências. Isso significa que, teoricamente, a cobertura pode ser questionada judicialmente, assim como no sistema público de saúde", explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Ou seja, é importante que o medicamento esteja prescrito por um profissional de saúde e seja indicado como essencial para o tratamento. Cada situação é única, e a análise jurídica deve considerar todos os detalhes do contrato e da legislação aplicável.
Se você ainda não tem certeza sobre quais remédios o plano deve fornecer, vale a pena ler: Como obter medicamentos de alto custo pelo plano de saúde? Confira!
Sim, todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo. O que determina a cobertura deste tipo de medicação é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica.
Ou seja, a categoria do plano de saúde não pode interferir no custeio do remédio de alto custo, nem o tipo de contrato, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
O fato de contrato ser básico, especial ou executivo também não interfere na análise da cobertura..
E, caso haja recusa, é possível mover uma ação de medicamento de alto custo para buscar que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.
Lembrando que cada caso deve ser analisado de forma individualizada por um profissional com experiência em Direito da Saúde.
O plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos não tenham registro sanitário na Anvisa, como medicamentos importados, por exemplo.
A negativa também é válida se a medicação for de uso experimental, ou seja, para um tratamento cuja eficácia ainda não esteja comprovada cientificamente.
Em relação à falta de registro na Anvisa, contudo, em algumas situações pode haver possibilidade de questionar a negativa judicialmente, especialmente quando não existe tratamento autorizado pela Anvisa considerado eficaz para o caso concreto.
Além disso, a Anvisa pode autorizar, previamente, a importação de determinados medicamentos de alto custo, o que pode ser levado em consideração em uma ação de medicamento de alto custo, sempre com análise individualizada do caso por um advogado especializado em Direito à Saúde.
Os critérios para obter medicamento de alto custo são:
Caso o plano se recuse a custear a medicação, é possível avaliar, com orientação jurídica especializada, a viabilidade de ingressar com uma ação de medicamento de alto custo.
Sim, qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo.
Para isso, é necessário que ele forneça um relatório clínico que detalhe informações importantes sobre o tratamento, como:
Em casos de negativa de cobertura, recomenda-se buscar orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito à Saúde pode esclarecer os direitos do paciente e as possibilidades legais de garantir o acesso ao medicamento de alto custo, sempre considerando a avaliação individual de cada caso.
O fato de o medicamento não constar no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede que seja avaliada a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde.
É recomendável que o paciente mantenha em mãos um relatório médico detalhado, que justifique a necessidade do medicamento para o tratamento indicado, seja ele administrado por via oral, intramuscular, intravenosa ou subcutânea.
O rol de procedimentos da ANS indica o mínimo que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não limita a análise de tratamentos que possuam respaldo técnico-científico e recomendação médica fundamentada.
Nesses casos, pode ser avaliada a possibilidade de propor uma ação medicamento de alto custo na Justiça, com o objetivo de analisar se o fornecimento do medicamento pode ser autorizado, sempre considerando a avaliação individual de cada situação e sob orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde.
Os medicamentos de alto custo que frequentemente têm negativa de cobertura pelo plano de saúde estão relacionados aos seguintes tratamentos:
Alguns exemplos comuns de medicamentos de alto custo alvos de negativas dos planos de saúde são:
O plano de saúde não pode alterar a medicação prescrita pelo médico para o tratamento indicado.
O relatório médico é fundamental para justificar a necessidade do remédio de alto custo, devendo detalhar a doença, os tratamentos anteriores e a medicação indicada.
Caso haja recusa por parte do plano, é recomendável que o beneficiário registre formalmente os motivos da negativa e busque orientação jurídica especializada em Direito à Saúde para avaliar as medidas cabíveis, incluindo a possibilidade de ingresso de ação judicial para assegurar o fornecimento do medicamento de alto custo.
Em algumas situações, os planos de saúde podem recusar o fornecimento de medicamentos de alto custo, mesmo que estejam prescritos por um médico e registrados na Anvisa.
No entanto, é possível que o beneficiário busque orientação jurídica especializada para avaliar se a recusa é passível de contestação judicial e quais medidas podem ser adotadas para assegurar o fornecimento do medicamento.
Não há previsão legal de que o beneficiário seja penalizado por buscar judicialmente a cobertura de um medicamento de alto custo.
Cada caso deve ser analisado individualmente, e é recomendável contar com orientação jurídica especializada para entender as possibilidades de sucesso e os procedimentos adequados.
A atuação de um advogado com experiência em Direito à Saúde pode ajudar a esclarecer os direitos do paciente e indicar os caminhos para solicitar a cobertura do medicamento de alto custo, sempre considerando as particularidades do caso concreto.
A negativa de cobertura de um medicamento de alto custo pode levar o beneficiário a buscar a Justiça por meio de uma ação judicial.
Nesses casos, a decisão dependerá da análise do processo e das particularidades do tratamento, podendo eventualmente resultar em custeio do medicamento ou reparação de danos, dependendo da avaliação do juiz.
A jurisprudência brasileira apresenta precedentes favoráveis aos pacientes em situações de medicamentos essenciais, mas cada caso é avaliado individualmente.
Em algumas situações, a ANS também pode aplicar medidas administrativas às operadoras, especialmente quando a recusa envolve medicamentos listados no rol da agência.
É recomendável que o beneficiário busque orientação de um advogado com experiência em ações de medicamento de alto custo, para compreender as possibilidades e os procedimentos adequados ao seu caso.
A decisão de ingressar com uma ação de medicamento de alto custo deve ser avaliada caso a caso, levando em consideração a indicação médica, o registro sanitário do medicamento na Anvisa e as particularidades do plano de saúde.
Em geral, a via judicial é utilizada por pacientes cujos pedidos de cobertura foram negados pelo plano, especialmente quando o medicamento não consta no rol da ANS ou é essencial para o tratamento.
É recomendável buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá analisar a situação, esclarecer direitos e indicar os caminhos legais possíveis para tentar garantir o fornecimento do medicamento de alto custo.
Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá orientar sobre os documentos necessários caso você decida ingressar com uma ação de medicamento de alto custo.
De forma geral, é recomendável reunir:
Cada caso é particular e somente uma análise profissional do advogado especialista poderá indicar as chances de conseguir o medicamento de alto custo através de uma ação judicial.
Portanto, para saber se é possível recorrer da negativa do plano de saúde ao seu tratamento, fale com um profissional experiente na área da Saúde.
O tempo de tramitação varia conforme o caso, mas processos relacionados à saúde e à necessidade de medicamento de alto custo podem receber prioridade judicial.
Em algumas situações, o advogado pode solicitar uma tutela de urgência, conhecida como “liminar”, para que o fornecimento do medicamento seja analisado antes da conclusão final do processo.
Vale destacar que a concessão de liminar depende da análise do juiz, considerando cada situação individual, e não há garantia de resultado. O acompanhamento de um advogado especialista em Direito à Saúde é essencial para orientar sobre esse procedimento.
Para saber mais, clique e assista ao vídeo sobre como funciona a liminar.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
O advogado especialista em planos de saúde desempenha um papel relevante na ação de medicamento de alto custo.
Isso se deve ao seu conhecimento específico da legislação de saúde e dos direitos dos pacientes, que são fundamentais para orientar o beneficiário sobre os procedimentos legais disponíveis.
Além disso, o profissional especializado acompanha atualizações na área médica e científica, o que pode auxiliar na fundamentação técnica de processos relacionados à liberação de medicamentos de alto custo.
Em casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde, a atuação de um advogado especialista em direito à saúde pode orientar sobre os passos legais adequados, incluindo a possibilidade de ingresso com ação judicial para buscar o fornecimento do medicamento.
Como você viu ao longo deste artigo, todos os planos de saúde devem custear medicamentos de alto custo.
Embora alguns planos justifiquem a negativa alegando que o medicamento não está no rol da ANS, é possível, em determinadas situações, buscar na Justiça a cobertura do tratamento.
Para isso, é importante ter um relatório médico detalhado que comprove a necessidade do medicamento e estar ciente de que a orientação de um advogado especializado em direito à saúde pode ser fundamental para avaliar as possibilidades legais.
Em casos de negativa de cobertura, a ação de medicamento de alto custo é o instrumento jurídico que permite pleitear o fornecimento do medicamento, respeitando os critérios legais e científicos aplicáveis.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
