A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, assim como a revisão de reajustes abusivos, é uma das principais razões para que os consumidores procurem um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde.
Mas, a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é considerada legal? Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo? De acordo com o advogado Elton Fernandes, os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo e a negativa é ilegal e abusiva.
Para falar mais sobre esse assunto e explicar o que deve ser feito em caso de negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo seu plano de saúde, a equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo, abordando temas como:
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Não. Pacientes que dependem da utilização de medicamento de alto custo não precisam ficar refém do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e há muitas decisões judiciais (jurisprudência), dizendo que mesmo fora do rol da ANS o convênio tem esta obrigação.
Sempre que o paciente necessitar receber um remédio de alto custo, ele deve solicitar que seu médico, responsável pelo tratamento, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.
As medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas, apesar disso, os convênios médicos são obrigados a fornecer medicamento de alto custo sempre que o remédio estiver registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), pouco importando se o medicamento está ou não presente no rol de procedimentos da ANS.
Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa. 
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde
Não há um conceito único sobre o que é um medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Há pessoas que classificam como um medicamento de alto custo todo aquele que está acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar. A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.
Não. A categoria do seu plano de saúde não influência no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.
Seja seu plano de saúde um contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, é seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde e, ainda que seu contrato seja básico, especial ou executivo, tanto faz, pois todas as categorias citadas acima têm direito a remédio de alto custo.
Sim. Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo. Basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:
Não confie na ANS e no seu plano de saúde. Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, procure sempre um advogado especialista em plano de saúde e se informe sobre seus direitos, especialmente sobre como conseguir o remédio de alto custo que você precisa.
O simples fato do medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS em nada impede que você consiga na Justiça obrigar o plano a fornecer o medicamento. Há pessoas que conseguem até insulina pelo plano de saúde, que dirá medicamentos mais caros para o tratamento de doenças crônicas ou graves.
A providência é sempre ter em mãos um bom relatório médico que justifique a necessidade do seu medicamento. Seja um remédio via oral, seja intramuscular, intravenoso, subcutâneo, não importa, o simples fato de não estar no rol da ANS não significa que você não tenha direito.
O rol de procedimentos da ANS é atualizado a cada 02 anos, às vezes 03 anos, de forma que a lista da ANS está sempre muito defasada e a Justiça tem a compreensão do problema.
Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento.
O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Bem por isto, logo acima, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.
Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito à você as razões da negativa e entre em contato um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Os planos de saúde negam o custeio de medicações de alto custo para economizar e, por mais que a sua medicação tenha um alto custo, é uma obrigação da operadora de saúde fornecer quaisquer medicamentos de alto custo prescritos pelo seu médico de confiança que esteja registrado na Anvisa. É para isto que você paga plano de saúde.
Não. Você não pode ser perseguido, tampouco ter seu plano de saúde cancelado ou sofrer qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde. Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) clientes pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.
Pelo contrário, os consumidores que reivindicam seus direitos são mais respeitados por parte dos planos de saúde. Procure sempre um advogado especialista no Direito da Saúde e entre com uma ação obrigando o plano de saúde em custear a sua medicaçaõ de alto custo.
Sim, certamente vale a pena mover uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.
Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se entrar com uma ação contra o plano de saúde via um advogado especialista em plano de saúde. Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS e, portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudar.
Existe uma lei specífica, que garante remédio de alto custo registrado na Anvisa e, desta forma, saiba que você tem direito ao tratamento custeado pelo seu plano de saúde e que pode lutar por ele na Justiça acompanhado de um advogado especialista em plano de saúde.
Não. Em casos envolvendo a saúde e a necessidade de remédio de alto custo, o posicionamento da Justiça costuma ser rápido, pois estes processos são tratados com urgência.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes explica que, ao elaborar uma ação, o seu advogado fará um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como “Liminar”. Com o pedido de liminar, você pode buscar que seja determinado ao plano de saúde o fornecimento do remédio de alto custo enquanto o processo tramita.
A liminar, se deferia, permite que você não precise aguardar a finalização do processo na Justiça para receber o remédio de alto custo. Desta forma, você poderá garantir o uso do remédio de alto custo logo no início do processo.
Para saber mais sobre a liminar, clique abaixo e assista ao vídeo elaborado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes:
Sim, mesmo fora do rol da ANS ou qualquer outra razão que seu plano de saúde tenha alegado para não fornecer a você um remédio de alto custo, saiba que é seu direito exigir a recusa por escrito. O plano de saúde tem obrigação de entregar por escrito a negativa e, se não o fizer, anote protocolo de ligação, grave a ligação ou adote qualquer outro meio que possa demonstrar ao juiz que de fato houve a recusa em fornecer a você um remédio de alto custo.
Sim, você poderá entrar com ação judicial para pedir na Justiça o reeembolso do remédio de alto custo. Esta ação para reembolso costuma ser mais demorada, pois para ressarcir os valores que foram gastos com o remédio de alto custo não cabe liminar, devendo o consumidor esperar até o final da ação.
Portanto, se o consumidor pagou o remédio de alto custo ele pode entrar com ação judicial visando o reembolso e este valor poderá ser acrescido de juros e correção monetária.
Ficou com dúvidas sobre como conseguir o remédio de alto custo pelo seu plano de saúde? Entre em contato com o escritório de advocacia Elton Fernandes, podemos te ajudar na busca da sua medicação prescrita pelo seu médico.
O Dr. Elton Fernandes separou para os consumidores alguns artigos exclusivos esclarecendo grandes dúvidas dos pacientes que buscam medicamentos de alto custo ou tratamentos:
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco Saúde, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida, ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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