Neste artigo, vamos sanar todas as dúvidas sobre como entrar com uma ação para obter medicamento de alto custo pelo plano de saúde. Confira!
Se você tem dúvidas de como entrar com uma ação de medicamento de alto custo, está no lugar certo. Preparamos este artigo para tirar todas as suas dúvidas sobre o tema.
É importante saber, antes de tudo, que os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo, mediante prescrição médica fundamentada na ciência, sendo a negativa ilegal e abusiva.
Então, siga a leitura conosco e entenda:
Não existe um conceito único sobre o que é um medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Há pessoas que classificam como um medicamento de alto custo todos aqueles que estão acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
O Ministério Público, por exemplo, considera como medicamento de alto custo aquele cujo preço supera o valor de um salário mínimo no momento da aquisição.
O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar.
A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e certificação científica para o tratamento proposto, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo.
"A lei chega a dizer, basicamente, que um plano de saúde deve cobrir tratamentos mesmo fora do rol da ANS que estejam em acordo com a Medicina Baseada em Evidências. Então, se eu tiver um medicamento indicado em acordo com a ciência é possível discutir a cobertura por uma operadora de plano de saúde, assim como seria possível discutir isso pelo sistema público de saúde também", explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Sim, todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo. O que determina a cobertura deste tipo de medicação é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica.
Ou seja, a categoria do seu plano de saúde não pode interferir no custeio do remédio de alto custo. Nem o tipo de contrato que você possui, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
É seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde, pouco importando se seu contrato é básico, especial ou executivo.
E, caso haja recusa, você pode mover uma ação de medicamento de alto custo para buscar que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.
O plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos de alto custo que não tenham registro sanitário na Anvisa, como medicamentos importados, por exemplo.
A negativa também é válida se a medicação for de uso experimental, ou seja, para um tratamento cuja eficácia ainda não esteja comprovada cientificamente.
Em relação à falta de registro na Anvisa, contudo, cabe ressaltar que existem situações em que o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento de alto custo, sobretudo se não houver um tratamento autorizado pela agência que seja eficaz para o caso concreto.
Há, ainda, situações em que a própria Anvisa autoriza, previamente, a importação de alguns medicamentos de alto custo, justamente por este motivo.
E, de acordo com o advogado Elton Fernandes, essa autorização de importação pode ser utilizada em substituição ao registro sanitário para que a Justiça determine a cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde.
Os critérios para obter medicamento de alto custo são:
Se o seu plano se recusar a custear os seus remédios, você pode dar início a uma ação de medicamento de alto custo.
Sim, qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo.
Para isso, basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:
Não confie na ANS e no seu plano de saúde.
Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, procure sempre um advogado especialista em plano de saúde, como os do escritório Elton Fernandes, e se informe sobre seus direitos, especialmente sobre como conseguir o remédio de alto custo que você precisa ou sobre como entrar com uma ação de medicamento de alto custo.
O fato do medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS em nada impede que você consiga na Justiça obrigar o plano a fornecê-lo.
Há pessoas que conseguem até insulina pelo plano de saúde, que dirá medicamentos mais caros para o tratamento de doenças crônicas ou graves.
A primeira providência é sempre ter em mãos um bom relatório médico que justifique a necessidade do seu medicamento.
Seja um remédio via oral, intramuscular, intravenoso ou subcutâneo, não importa, o simples fato de não estar no rol da ANS não significa que você não tenha direito.
O rol de procedimentos da ANS é apenas uma lista do mínimo que um plano de saúde deve cobrir prioritariamente, e não de sua totalidade.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Portanto, mesmo fora da listagem da agência reguladora, você pode obter a cobertura de um medicamento de alto custo, especialmente através de uma ação judicial.
Os medicamentos mais comuns de terem negativa de cobertura do plano de saúde são relacionados aos seguintes tratamentos:
Lembrando que os medicamentos de alto custo são aqueles que custam algumas centenas ou milhares de reais.
Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento.
O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Bem por isto, logo acima, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.
Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito à você as razões da negativa e entre em contato um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Os planos de saúde negam o custeio de medicações de alto custo para economizar. Mas, por mais que a sua medicação tenha um alto custo, é uma obrigação da operadora de saúde fornecer quaisquer medicamentos prescritos pelo seu médico de confiança que estejam registrados na Anvisa.
Lembre-se sempre que é para isto que você paga plano de saúde.
Não, você não pode ser prejudicado caso entre com uma ação contra plano de saúde ou uma ação de medicamento de alto custo.
Fique tranquilo, pois você não será perseguido, tampouco terá o seu plano de saúde cancelado ou sofrerá qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde.
Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.
Pelo contrário, os consumidores que reivindicam seus direitos são mais respeitados por parte dos planos de saúde.
Portanto, procure sempre um advogado especialista no Direito da Saúde e entre com uma ação obrigando o plano de saúde a custear a sua medicação de alto custo.
A recusa de um medicamento de alto custo pode motivar uma ação judicial contra o plano de saúde por parte do beneficiário.
Neste caso, a Justiça pode condenar a operadora não só a custear o tratamento como a reparar o paciente por quaisquer danos que a negativa possa ter causado.
Vale destacar que a jurisprudência brasileira tem uma tendência a ser favorável aos pacientes nessas situações, especialmente se o medicamento for essencial para o tratamento.
Caso a recusa envolva um medicamento listado no rol da ANS, a agência reguladora também pode aplicar multas à operadora pela negativa indevida.
Consulte sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde para saber como proceder em caso de recusa de um medicamento de alto custo.
Sim, vale a pena entrar com uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.
Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde via um advogado especialista em plano de saúde.
Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS.
Portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudar.
Existe uma lei específica que garante remédio de alto custo registrado na Anvisa. Desta forma, saiba que você tem direito ao tratamento custeado pelo seu plano de saúde e que pode lutar por ele na Justiça acompanhado de um advogado especialista em plano de saúde.
Conte com os advogados do escritório Elton Fernandes para entrar com uma ação contra plano de saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde poderá lhe orientar sobre qual documentação é necessária para obter o medicamento de alto custo na Justiça.
Mas é essencial que você tenha uma boa prescrição médica, acompanhada de um relatório clínico que mostre não só a necessidade do medicamento mas também a urgência do início do tratamento.
Peça que seu médico descreva seu histórico clínico, informe os tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso.
Reúna também documentos pessoais, comprovantes de pagamento do plano - no caso de contratos individuais e familiares - e resultados de exame que confirmem o diagnóstico.
Cada caso é particular e somente uma análise profissional do advogado especialista poderá indicar as chances de conseguir o medicamento de alto custo através de uma ação judicial.
Portanto, para saber se é possível recorrer da negativa do plano de saúde ao seu tratamento, fale com um profissional experiente na área da Saúde.
Não. Em casos envolvendo a saúde e a necessidade de remédio de alto custo, o posicionamento da Justiça costuma ser rápido, pois estes processos são tratados com urgência.
O advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica que, ao elaborar uma ação, o seu advogado fará um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como “liminar”.
Com o pedido de liminar, você pode buscar que seja determinado ao plano de saúde o fornecimento do remédio de alto custo enquanto o processo tramita.
A liminar, se deferida, permite que você não precise aguardar a finalização do processo na Justiça para receber o remédio de alto custo. Desta forma, poderá conseguir o uso do remédio de alto custo logo no início do processo.
Para saber mais sobre a liminar, clique abaixo e assista ao vídeo elaborado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
O advogado especialista em planos de saúde tem um papel crucial na ação judicial de medicamentos de alto custo.
Primeiramente, porque possui conhecimentos específicos da legislação de saúde e dos direitos do paciente que são essenciais para orientar e defender o beneficiário.
O advogado especialista na área da Saúde também mantém-se atualizado quanto aos avanços médicos, o que ajuda a fundamentar os processos.
Nosso escritório, por exemplo, assina várias plataformas internacionais que fornecem estudos científicos que são usados para corroborar a recomendação médica, sobretudo em casos de liberação de medicamentos.
Portanto, em caso de negativa de um medicamento de alto custo, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Como você viu ao longo deste artigo, todos os planos de saúde devem custear medicamentos de alto custo.
Embora alguns planos justifiquem a negativa dizendo que o medicamento não está no rol na da ANS, é possível que você consiga na Justiça obrigá-lo a fornecer o medicamento.
Para isso, basta ter em mãos um bom relatório médico que justifique a necessidade do seu medicamento e conte com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde.
Se o seu caso exige uma ação de medicamento de alto custo, procure os advogados do escritório Elton Fernandes para te ajudar!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
