O medicamento pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, deve ser fornecido por TODO plano de saúde mediante prescrição médica para o tratamento do câncer de rim.
E, mesmo que o convênio negue a cobertura para este medicamento, você pode consegui-lo através da Justiça. Por isso, não se preocupe.
Se seu médico lhe prescreveu o uso do pembrolizumabe (Keytruda®) - que muitas vezes, a depender das características do tumor ou do paciente, pode ser associado ou não a outro medicamento chamado Lenvatinibe (Lenvima®) - para o tratamento do câncer de rim, você pode, sim, receber esta medicação totalmente custeada por seu plano de saúde.
Inclusive, se prescrito o Lenvatinibe em conjunto, você poderá obter os dois medicamentos pelo seu plano de saúde.
Quer saber mais?
Então, continue a leitura deste post e saiba como buscar seus direitos. Nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Não. Isto porque o grande critério para determinar a obrigação de fornecimento de uma medicação pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Ou seja, como o pembrolizumabe é um medicamento registrado e aprovado pela Anvisa, só isso basta para que todo plano de saúde seja obrigado a fornecê-lo a você.
Não importa se o seu convênio é individual, familiar, empresarial ou por adesão. Também não importa qual operadora lhe preste a assistência médica: Bradesco, Sul América, pela Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro convênio.
Todo e qualquer plano de saúde tem a obrigação de fornecer o pembrolizumabe para o tratamento do câncer de rim.
Então, por que o plano de saúde nega cobertura ao pembrolizumabe?
Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do pembrolizumabe para o câncer de rim usando como justificativa a ausência do tratamento em bula (off label) e no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, a Lei dos Planos de Saúde determina a obrigatoriedade de cobertura para todo medicamento com registro sanitário com certificação científica, independente de estar previsto ou não no rol da ANS.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
Além disso, outro fator que influencia na recusa dos planos de saúde é o fato de o pembrolizumabe (Keytruda®) ser um medicamento de alto custo.
Cada caixa do medicamento com 1 frasco-ampola de 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL) pode chegar aos 20 mil reais.
Porém, justamente porque é um medicamento caro, deve ser coberto pelo plano de saúde.
O tratamento off label é toda prescrição de uso de medicamento para doenças não listadas em sua bula original. É o que ocorre com o tratamento do câncer de rim com o Keytruda®.
Em bula, o Pembrolizumabe é indicado para:
Apesar de ser indicado em bula apenas para um tipo específico de câncer renal, havendo prescrição médica baseada em evidências científicas, o tratamento de outros tumores com pembrolizumabe não pode ser considerado experimental.
Desse modo, o plano de saúde não pode se eximir da responsabilidade de fornecer este medicamento para o paciente.
Estudos científicos provaram que o pembrolizumabe (Keytruda®) pode ser combinado com o Lenvatinibe (Lenvima®) para melhor resposta no tratamento do câncer renal.
Prova disso é que a combinação do Keytruda com o Lenvima foi aprovada recentemente pela Food and Drug Administration (FDA), agência regulatória dos Estados Unidos, para o tratamento de pacientes diagnosticados com câncer renal avançado.
A aprovação do órgão sanitário dos EUA foi baseada no estudo científico Keynote-581, que mostrou que a combinação reduziu o risco de progressão da doença ou morte em 61% na comparação com outros tratamentos.
Como conseguir este medicamento após a recusa da cobertura pelo convênio?
Com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde, você pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o pembrolizumabe.
Ou seja, você não precisa custear o seu tratamento ou recorrer ao SUS, uma vez que, por lei, o convênio é obrigado a cobrir este medicamento para o câncer de rim.
Há várias decisões judiciais que já confirmaram este entendimento e garantiram o fornecimento do Keytruda aos pacientes com câncer renal totalmente custeado pelo plano de saúde.
Para isto, basta que você providencie dois documentos fundamentais: a prescrição médica e a negativa do convênio por escrito.
Peça que seu médico faça um bom relatório, com seu histórico clínico, tratamentos realizados e a urgência e necessidade do Pembrolizumabe para sua melhora.
Sim, é seu direito exigir a recusa por escrito e dever do convênio fornecer a justificativa para o não fornecimento do medicamento solicitado pelo médico por escrito.
Com a prescrição médica, a negativa por escrito, seus documentos pessoais e a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode obter o pembrolizumabe para o tratamento do câncer de rim através de seu plano de saúde.
O que diz a Justiça sobre a negativa do plano de saúde ao pembrolizumabe?
O entendimento da Justiça em relação à recusa do plano de saúde em fornecer o pembrolizumabe (Keytruda®) para pacientes em tratamento contra o câncer renal é de que tal conduta é ilegal e abusiva.
Veja, a seguir, dois exemplos de sentenças que conseguiram acesso à medicação aos pacientes e condenaram os convênios a custear os tratamentos:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com neoplasia maligna de rim. Prescrição médica para os medicamentos Pembrolizumabe 200mg e Lenvima. Recusa de cobertura sob a justificativa de os fármacos não constarem no rol da ANS para a doença em questão. Sentença que julgou procedente a ação e condenou o réu a fornecer os medicamentos. Insurgência da ré. Desacolhimento. Doença não excluída do contrato. Drogas prescritas por profissional habilitado e que visam ao tratamento da grave patologia do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Sentença mantida. Recurso do réu desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ - Recurso desprovido.
Note que as duas sentenças falam da abusividade da negativa do convênio e da obrigatoriedade de cobertura contratual para o tratamento da doença.
A primeira decisão contradiz o argumento do plano de saúde de que não é obrigado a cobrir os medicamentos por não estarem listados no rol da ANS para o câncer de rim. Além disso, ressalta que o Pembrolizumabe associado ao Lenvima foi prescrito por “profissional habilitado” e que a recusa abusiva “coloca o consumidor em desvantagem exagerada”.
A segunda decisão, por sua vez, explica que o tratamento com pembrolizumabe não pode ser considerado experimental por não estar previsto em bula (off-label), já que possui registro sanitário na Anvisa. Além disso, destaca que “não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura”.
Em quanto tempo posso ter acesso a essa medicação com a ação judicial?
É possível conseguir o acesso ao pembrolizumabe rapidamente através da Justiça. Segundo ele, esse tipo de processo geralmente é feito com pedido de liminar, que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite da ação.
Os juízes costumam analisar os pedidos de liminar em 48 horas. Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do pembrolizumabe para câncer de rim pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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