Pembrolizumabe para o câncer de rim: plano de saúde deve cobrir

Pembrolizumabe para o câncer de rim: plano de saúde deve cobrir

Entenda porque o Pembrolizumabe (Keytruda®), em combinação com o Lenvatinibe (Lenvima®), tem cobertura obrigatória para o tratamento do câncer de rim e saiba como lutar por seus direitos

O medicamento Pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, deve ser fornecido por TODO plano de saúde mediante prescrição médica para o tratamento do câncer de rim. E, mesmo que o convênio negue a cobertura para este medicamento, você pode consegui-lo através da Justiça.

Por isso, não se preocupe. Se seu médico lhe prescreveu o uso do Pembrolizumabe (Keytruda®) - que muitas vezes, a depender das características do tumor ou do paciente, pode ser associado ou não a outro medicamento chamado Lenvatinibe (Lenvima®) - para o tratamento do câncer de rim, você pode, sim, receber esta medicação totalmente custeada por seu plano de saúde. Inclusive, se prescrito o Lenvatinibe em conjunto, você poderá obter os dois medicamentos pelo seu plano de saúde.

Quer saber mais? Então, continue a leitura deste post preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde, e saiba como garantir seus direitos.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O plano de saúde pode negar o fornecimento do Pembrolizumabe?
  2. Então, por que o plano de saúde nega cobertura ao Pembrolizumabe?
  3. Então, por que o tratamento com câncer de rim com o Keytruda é considerado off-label?
  4. Como conseguir este medicamento após a recusa da cobertura pelo convênio?
  5. O que diz a Justiça sobre a negativa do plano de saúde ao Pembrolizumabe?
  6. Em quanto tempo posso ter acesso a essa medicação com a ação judicial?

O plano de saúde pode negar o fornecimento do Pembrolizumabe?

Não. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o grande critério para determinar a obrigação de fornecimento de uma medicação pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Ou seja, como o Pembrolizumabe é um medicamento registrado e aprovado pela Anvisa, só isso basta para que todo plano de saúde seja obrigado a fornecê-lo a você.

Não importa se o seu convênio é individual, familiar, empresarial ou por adesão. Também não importa qual operadora lhe preste a assistência médica: Bradesco, Sul América, pela Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro convênio. 

Todo e qualquer plano de saúde tem a obrigação de fornecer o Pembrolizumabe para o tratamento do câncer de rim.

Então, por que o plano de saúde nega cobertura ao Pembrolizumabe?

Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do Pembrolizumabe para o câncer de rim usando como justificativa a ausência do tratamento em bula (off-label) e no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Contudo, o advogado Elton Fernandes lembra que a Lei dos Planos de Saúde determina a obrigatoriedade de cobertura para todo medicamento com registro sanitário, independente de estar previsto ou não no rol da ANS. 

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.

Além disso, outro fator que influencia na recusa dos planos de saúde é o fato de o Pembrolizumabe (Keytruda®) ser um medicamento de alto custo. Cada caixa do medicamento com 1 frasco-ampola de 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL) pode chegar aos 20 mil reais. Porém, justamente porque é um medicamento caro, deve ser coberto pelo plano de saúde.

Por que o tratamento do câncer de rim com o Keytruda é considerado off-label?

O tratamento off-label é toda prescrição de uso de medicamento para doenças não listadas em sua bula original. É o que ocorre com o tratamento do câncer de rim com o Keytruda®.

Pembrolizumabe para o câncer de rim: plano de saúde deve cobrir

Em bula, o Pembrolizumabe é indicado para:

  • câncer de pele chamado melanoma em adultos, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de células não pequenas em adultos;
  • câncer de cabeça e pescoço chamado de carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas em adultos;
  • câncer chamado carcinoma urotelial em adultos, que inclui o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica em adultos;
  • câncer esofágico em adultos;
  • Linfoma de Hodgkin clássico em adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos;
  • carcinoma de células renais em adultos.

Apesar de ser indicado em bula apenas para um tipo específico de câncer renal, havendo prescrição médica baseada em evidências científicas, o tratamento de outros tumores com Pembrolizumabe não pode ser considerado experimental. Desse modo, o plano de saúde não pode se eximir da responsabilidade de fornecer este medicamento para o paciente.

Estudos científicos provaram que o Pembrolizumabe (Keytruda®) pode ser combinado com o Lenvatinibe (Lenvima®) para melhor resposta no tratamento do câncer renal. Prova disso é que a combinação do Keytruda com o Lenvima foi aprovada recentemente pela Food and Drug Administration (FDA), agência regulatória dos Estados Unidos, para o tratamento de pacientes diagnosticados com câncer renal avançado. 

A aprovação do órgão sanitário dos EUA foi baseada no estudo científico Keynote-581, que mostrou que a combinação reduziu o risco de progressão da doença ou morte em 61% na comparação com outros tratamentos.

Como conseguir este medicamento após a recusa da cobertura pelo convênio?

Com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde, você pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o Pembrolizumabe. Ou seja, você não precisa custear o seu tratamento ou recorrer ao SUS, uma vez que, por lei, o convênio é obrigado a cobrir este medicamento para o câncer de rim.

Há várias decisões judiciais que já confirmaram este entendimento e garantiram o fornecimento do Keytruda aos pacientes com câncer renal totalmente custeado pelo plano de saúde.

Para isto, basta que você providencie dois documentos fundamentais: a prescrição médica e a negativa do convênio por escrito.

Pembrolizumabe para o câncer de rim: plano de saúde deve cobrir

Como deve ser a prescrição médica?

Peça que seu médico faça um bom relatório, com seu histórico clínico, tratamentos realizados e a urgência e necessidade do Pembrolizumabe para sua melhora.

O convênio fornece a negativa por escrito?

Sim, é seu direito exigir a recusa por escrito e dever do convênio fornecer a justificativa para o não fornecimento do medicamento solicitado pelo médico por escrito.

Com a prescrição médica, a negativa por escrito, seus documentos pessoais e a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode obter o Pembrolizumabe para o tratamento do câncer de rim através de seu plano de saúde.

O que diz a Justiça sobre a negativa do plano de saúde ao Pembrolizumabe?

O entendimento da Justiça em relação à recusa do plano de saúde em fornecer o Pembrolizumabe (Keytruda®) para pacientes em tratamento contra o câncer renal é de que tal conduta é ilegal e abusiva.

Veja, a seguir, dois exemplos de sentenças que garantiram o acesso à medicação aos pacientes e condenaram os convênios a custear os tratamentos:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com neoplasia maligna de rim. Prescrição médica para os medicamentos Pembrolizumabe 200mg e Lenvima. Recusa de cobertura sob a justificativa de os fármacos não constarem no rol da ANS para a doença em questão. Sentença que julgou procedente a ação e condenou o réu a fornecer os medicamentos. Insurgência da ré. Desacolhimento. Doença não excluída do contrato. Drogas prescritas por profissional habilitado e que visam ao tratamento da grave patologia do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Sentença mantida. Recurso do réu desprovido.

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ - Recurso desprovido.

Note que as duas sentenças falam da abusividade da negativa do convênio e da obrigatoriedade de cobertura contratual para o tratamento da doença. 

A primeira decisão contradiz o argumento do plano de saúde de que não é obrigado a cobrir os medicamentos por não estarem listados no rol da ANS para o câncer de rim. Além disso, ressalta que o Pembrolizumabe associado ao Lenvima foi prescrito por “profissional habilitado” e que a recusa abusiva “coloca o consumidor em desvantagem exagerada”.

A segunda decisão, por sua vez, explica que o tratamento com Pembrolizumabe não pode ser considerado experimental por não estar previsto em bula (off-label), já que possui registro sanitário na Anvisa. Além disso, destaca que “não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura”.

Em quanto tempo posso ter acesso a essa medicação com a ação judicial?

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que é possível conseguir o acesso ao Pembrolizumabe rapidamente através da Justiça. Segundo ele, esse tipo de processo geralmente é feito com pedido de liminar, que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite da ação.

Os juízes costumam analisar os pedidos de liminar em 48 horas. Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio, como bem enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Pembrolizumabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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