Keytruda - Plano de saúde deve fornecer? Confira!

Keytruda - Pembrolizumabe para o tratamento do câncer - Um guia definitivo para você conseguir acesso ao medicamento pelo plano de saúde

O medicamento Keytruda, cujo princípio ativo é o Pembrolizumabe, tem sido indicado por médicos de todo país para o tratamento de diversos tipos de câncer e deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, muito embora os planos de saúde dos pacientes continuem recusando o fornecimento do remédio Keytruda.

Os planos de saúde alegam, por exemplo, que o medicamento Keytruda - Pembrolizumabe não é parte da cobertura obrigatória dos convênios médicos pelo fato de que o Keytruda - Pembrolizumabe não está no rol da ANS ou, então, alegam que o tratamento com o medicamenento Keytruda - Pembrolizumabe é "experimental" ou que o médico indicou este medicamento como uso "off label", recusando ilegalmente a cobertura.

Saiba como defender seu direito e como você pode conseguir na Justiça o medicamento Keytruda - Pembrolizumabe. Confira:

Qual é o primeiro passo para obrigar meu plano de saúde a fornecer o remédio Keytruda?

A primeira providência é ter um bom relatório médico que explique a necessidade do tratamento com o Keytruda - Pembrolizumabe. Não basta que o médico faça simplesmente uma receita dizendo que você prescisa de Keytruda - Pembrolizumabe, é preciso que ele deixe claro seu estado de saúde e as razões pela qual ele indica o tratamento com o remédio Keytruda - Pembrolizumabe ao seu caso. Quanto mais detalhado for o relatório, explicando seu estado de saúde e a urgência em fazer uso do remédio, mais fácil será conseguir acesso ao medicamento Keytruda - Pembrolizumabe.

Meu médico já prescreveu o Keytruda - Pembrolizumabe e o plano de saúde recusou. E agora?

Não se preocupe, é possível resolver o problema rapidamente. A primeira providência que você deve adotar é pedir que seu plano de saúde forneça a negativa do Keytruda - Pembrolizumabe por escrito. É seu direito exigir isto e eles tem obrigação por lei de lhe entregar o documento escrito com as razões da negativa do Keytruda - Pembrolizumabe.

Nesta negativa provavelmente conterá as seguintes justificativas, todas possíveis de resolver:

1) Alegam que o Keytruda - Pembrolizumabe não está no rol da ANS: entenda que o rol da ANS não esgota todas as possibilidades de tratamento que o plano de saúde deve custear. A lei garantiu muitos direitos, dentre eles o acesso a todo medicamento quimioterápico com registro sanitário na Anvisa, como é o caso do Keytruda, bastando que haja justificativa médica. Portanto, o rol da ANS não pode contrariar a lei e, sempre que houver um confronto entre a lei e o rol da ANS, valerá a lei.

2) Alegam que o paciente não preenche critérios das diretrizes técnicas (DUT da ANS) para uso do Keytruda - Pembrolizumabe: este também é outro grave erro dos planos de saúde, pois a lei não estabeleceu critérios de gravidade da doença e tampouco exigiu que o paciente tenha feito uso de tratamentos mais baratos para acessar este remédio. Se o médico de confiança do paciente, ainda que não credenciado, prescreveu o Keytruda - Pembrolizumabe, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer, pois isto fere a lei.

3) Alegam que o tratamento é experimental ou "off label": este argumento também não se sustenta. Como lembra o advogado Elton Fernandes, o plano de saúde é obrigado a pagar tratamento "off label" quando justificado pelo médico e o Keytruda - Pembrolizumabe não pode ser considerado tratamento experimental, pois o remédio tem registro sanitário na Anvisa. Experimental é apenas aquele tratamento que não tem qualquer base científica e a Anvisa não registra tratamentos experimentais. Portanto, esta recusa também é ilegal, necessitando, contudo, que seu médico, de acordo com o conhecimento dele, justifique a necessidade do Keytruda - Pembrolizumabe ao seu caso.

4) Alegam que o contrato não dá direito ao medicamento Keytruda - Pembrolizumabe: ao menos que você tenha um plano odontológico, pois neste caso de fato não há direito, em nenhum outro tipo contrato com o plano de saúde, seja ele qual for, seja um contrato de cobertura ambulatorial, hospitalar ou qualquer outro, nenhum plano de saúde pode recusar o tratamento com o Keytruda - Pembrolizumabe. Quando a lei prevê um direito, nenhum contrato pode excluir aquele direito, sob pena de ser uma cláusula leonina (cláusula abusiva).

Mas como sei se meu plano de saúde deve cobrir o Keytruda - Pembrolizumabe?

Todos os planos de saúde tem obrigação de fornecer o Keytruda - Pembrolizumabe e, assim, não importa se seu plano de saúde é empresarial, coletivo por adesão, um plano de saúde individual ou familiar. Tampouco importará ao caso se seu plano de saúde é  básico ou executivo, pois a lei é a mesma para todos os planos. O que muda entre planos de saúde é a rede credenciada, a abrangência geográfica, mas o tipo de tratamento, como por exemplo a obrigação de fornecer o Keytruda - Pembrolizumabe não muda.

Se é assim, porque o plano de saúde continua se recusando a fornecer o Keytruda - Pembrolizumabe para mim?

Imagine o tamanho da economia gerada ao final de um ano se cada paciente atrasar seu tratamento em pelo menos 02 meses? Quanto o plano de saúde terá economizado? Entendeu a razão pela qual eles negam? É mais barato a eles se recusarem a fornecer o remédio, pois até o paciente se movimentar para exigir este direito, ao menos eles já economizaram. A ótica do plano de saúde é financeira. Eles recusam cobrir o Keytruda - Pembrolizumabe, mas sabem que se o paciente acionar a Justiça, o paciente terá uma enorme chance de conseguir o remédio.

Há casos na Justiça onde o plano de saúde foi cobrigado a fornecer o Keytruda?

Sim, há dezenas de casos onde  plano de saúde foi obrigado a fornecer o Keytruda - Pembrolizumabe. Muitos destes casos, inclusive, os pacientes conseguiram liminar para determinar que o plano de saúde fornecesse o remédio imediatamente. Acompanhe decisões judiciais que garantiram este direito:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano material (ressarcimento de valor despendido com compra do medicamento cumulada com fornecimento do remédio nos meses subsequentes). Recusa de cobertura de medicamento Keytruda - Pembrolizumabe para controle e combate de câncer. Alegação da ré de exclusão de cobertura, porque procedimento off label. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de falta de interesse processual.

2. No mérito da demanda, igualmente inconvincentes razões recursais. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Dever de custeio reconhecido. 3. Recurso da ré desprovido.

E outra decisão:

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao custeio do tratamento quimioterápico com o medicamento "Pembrolizumabe - Keytruda", de que necessita a autora, portadora de câncer de cólon metastático – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o tratamento, por se tratar de procedimento que não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a doença que acomete a autora - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento de câncer previsto em contrato – Alegação de utilização "off-label", que não é suficiente para afastar a obrigação da seguradora em custeá-lo, pois o tratamento da doença da autora faz parte da obrigação contratual e possui indicação com base técnica - Sentença mantida - Recurso desprovido.

Não seria melhor processar o SUS para conseguir o remédio Keytruda - Pembrolizumabe?

Em hipótese alguma, muito embora seja direito do cidadão obter pembrolizumabe pelo SUS. Se você tem plano de saúde o melhor é processar o plano de saúde, pois será muito mais rápido do que tentar processar o SUS para conseguir o Keytruda - Pembrolizumabe. A razão é simples: o SUS demora muito para cumprir ordem judicial e o fornecimento de remédio Keytruda - Pembrolizumabe pelo SUS muitas vezes é irregular.

Se processarmos o SUS para fornecer o Keytruda o paciente poderá ter de esperar muitos meses para acessar o remédio, às vezes 03 meses, por exemplo, ou até um pouco mais e, por outro lado, ao processar o plano de saúde, não raramente em 10 dias o paciente poderá ter o remédio Keytruda - Pembrolizumabe em mãos. Portanto, sinceramente, o melhor caminho para conseguir Keytruda - Pembrolizumabe é processar o plano de saúde.

Tenho medo de retaliação e represália por ter processado o plano de saúde a fim de ter o Keytruda - Pembrolizumabe. Isto pode ocorrer?

Definitivamente, não. Este tipo de coisa não acontece, ainda mais com paciente oncológico que tem especial proteção pela lei. Vamos ser sinceros? Você, como qualquer outro consumidor é um número para seu plano de saúde. Para seu plano de saúde você, eu e todos os demais somos exatamente seu número de carteirinha com o convênio e, portanto, eles continuarão recusando direitos sempre que for possível. Ninguém poderá cancelar seu contrato, salvo em caso de inadimplência ou fraude.  Você tem direito ao Keytruda - Pembrolizumabe.

Fale sempre com um advogado experiente em ação contra plano de saúde, como o Dr. Elton Fernandes, por exemplo, a fim de não ter receios desnecessários. Na prática o que acontece é que os planos de saúde até passam a respeitar mais os consumidores que entraram com ação judicial, pois sabem que se errar novamente sofrerão mais um processo.

Que documentos preciso para processar o plano de saúde a fim de conseguir o Keytruda - Pembrolizumabe?

Tenha em mãos uma cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde e, se possível do último comprovante de pagamento da mensalidade do plano de saúde e do seu contrato.

Também tenha a prescrição médica, a negativa e eventuais exames que você entender úteis e que provem a urgência do seu caso. Tudo o que você entender como útil, leve ao advogado especialista em plano de saúde. Lembre-se de pedir que seu médico faça um bom relatório justificando a urgência de você ter acesso ao Keytruda - Pembrolizumabe, isto é essencial, pois a decisão liminar se baseará também na urgência.

A ação não demora muito? Em quanto tempo poderei ter acesso ao Keytruda - Pembrolizumabe?

Esta ação para conseguir o Keytruda - Pembrolizumabe é elaborada com pedido de liminar. A liminar, uma vez deferida pelo juiz, pode obrigar o plano de saúde a fonecer o remédio em 05 a 10 dias, por exemplo, e geralmente o pedido de liminar é apreciado rapidamente pela Justiça. Não raramente em 48 horas. Portanto, não perca tempo e procure um advogado especialista em plano de saúde.

Veja abaixo mais sobre como lutar na Justiça pelo seu direito ao Keytruda - Pembrolizumabe: