O pembrolizumabe (Keytruda®) é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal metastático. Também é indicado para pessoas que fizeram cirurgia para remover o melanoma ou carcinoma de células renais para ajudar a prevenir que o câncer retorne.
É comum pacientes que necessitam do medicamento pembrolizumabe (Keytruda®) terem a cobertura negada pelo plano de saúde. Ele é certificado pela ciência para o tratamento de diferentes neoplasias malignas, mas as operadoras insistem em negar o seu custeio.
Neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre a cobertura obrigatória do pembrolizumabe pelo plano de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com foco nos seguintes tópicos:
Continue lendo e confira tudo sobre o assunto!
O pembrolizumabe é um anticorpo monoclonal que atua no bloqueio da via do PD1, um receptor imunológico presente na superfície das células tumorais.
Quando ele é comercializado como Keytruda®, o medicamento antineoplásico impede a ligação entre o PD1 e seus ligantes, controlando a ação do sistema imunológico do organismo.
Em suma, o pembrolizumabe libera os linfócitos T específicos para combater as células cancerígenas. Por isso, é considerado uma importante imunoterapia para diversos tipos de cânceres.
De acordo com a bula aprovada pela Anvisa, o pembrolizumabe é recomendado para o tratamento oncológico de pacientes com:
Ainda de acordo com a bula, a dose recomendada do Keytruda® é de 200 mg de pembrolizumabe a cada 3 semanas ou de 400 mg de pembrolizumabe a cada 6 semanas.
O medicamento é administrado por infusão na veia durante aproximadamente 30 minutos. Mas, vale ressaltar que a dosagem e a frequência são definidas pelo médico.
Todos os medicamentos podem causar efeitos colaterais em algumas pessoas. Os mais comuns do pembrolizumabe são:
Além disso, outros sintomas menos comuns que podem afetar o paciente, como redução das plaquetas, problemas para dormir, olhos secos, pressão alta, calafrios, inflamação dos intestinos, pulmões e fígado.
Em tempo, o pembrolizumabe também pode ser indicado para o tratamento de doenças que não constam em sua bula, sobretudo para pacientes com tumores que expressam a mutação PD-L1, entre outras mutações genéticas.
Conforme destaca o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, muitas vezes, a melhor indicação terapêutica não se dá tanto em razão do tumor em si, mas especialmente em razão de particularidades do organismo do paciente.
Esse tipo de indicação fora da bula é o que se chama de tratamento off label. E, mesmo nesta hipótese, deve haver a cobertura pelo plano de saúde sempre que a recomendação médica tiver fundamentação científica.
O Keytruda valor (pembrolizumab) fica entre R$ 16.962,90 a R$ 24.275,31, sendo considerado um medicamento de alto custo. Isso porque o valor é alto e muitas pessoas não têm recursos financeiros para comprar o medicamento.
Por isso, elas recebem a negativa do plano de saúde que não quer disponibilizar o medicamento. Com isso, entram com uma ação na justiça contra o convênio para conseguir o medicamento.
O remédio é comercializado como Keytruda®, em caixas com 1 frasco-ampola que contém 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL). Sendo encontrado apenas em farmácias específicas para medicações de alto custo.
Além disso, a depender do tempo e frequência de uso recomendado ao paciente, o valor do tratamento pode ser ainda maior. Ou seja, inviável para o custeio de maneira particular.
Sim. Havendo recomendação médica, é dever do plano de saúde cobrir o pembrolizumabe, seja para o tratamento das doenças listadas em sua bula ou não - uso off label.
A Lei dos Planos de Saúde diz que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória por todos os convênios. Assim, o pembrolizumabe é um medicamento com registro sanitário desde 2015.
Portanto, é direito de todo paciente com indicação médica ter o custeio dessa medicação pelo plano de saúde.
Todos os planos de saúde devem fornecer o pembrolizumabe para pacientes com indicação médica que precisam usar o medicamento.
Ou seja, não importa se seu convênio é empresarial, coletivo por adesão, individual ou familiar, básico ou executivo, pois a lei é a mesma para todos.
Do mesmo modo, é irrelevante se a operadora que atende você é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, já que todas têm obrigação de fornecer o Keytruda®.
Sim, absolutamente. O pembrolizumabe é um medicamento com registro sanitário e, portanto, tem cobertura contratual prevista por lei.
A principal justificativa da negativa é a de que a recomendação médica não atende a critérios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O que, segundo elas, inviabiliza a cobertura do pembrolizumabe pelos planos de saúde.
No entanto, a recusa é abusiva e sem base legal, porque a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura do pembrolizumabe sempre que há recomendação médica fundamentada na ciência.
Além disso, vale tanto para tratamentos previstos em bula quanto para o uso off label do medicamento, ou seja, fora da bula.
É comum as operadoras recusarem o fornecimento deste medicamento alegando que:
Mesmo fora da bula, é possível que o médico faça a recomendação baseada em ciência, o que deve ser respeitado pelo plano de saúde, ainda que contrarie o rol de procedimentos da ANS. A bula não esgota todas as possibilidades de tratamentos que os planos de saúde devem custear.
A lei prevê muitos direitos, dentre eles, o acesso a todo medicamento quimioterápico com registro sanitário na Anvisa, como é o caso do pembrolizumabe.
Para isso, basta que haja justificativa médica para o tratamento. E, vale ressaltar, que o rol da ANS é inferior à lei.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Este argumento também não se sustenta. Como lembra o advogado Elton Fernandes, o plano de saúde é obrigado a pagar tratamento "off label" quando justificado pelo médico.
Além disso, o pembrolizumabe não pode ser considerado tratamento experimental, pois tem registro sanitário na Anvisa. Pois, experimental é apenas aquele tratamento que não tem qualquer base científica. Portanto, essa recusa também é ilegal.
Vale ressaltar que o imunoterápico pembrolizumabe tem recomendações de uso pela FDA (Food And Drugs Administration), que é a equivalente norte-americana da Anvisa.
Além disso, tem recomendações também pela ASCO (Sociedade Americana de Oncologia Clínica), de forma que seu tratamento ganha indicações para tumores diferentes daqueles que estão previstos em sua bula.
Somente se você tiver um plano odontológico não terá direito a este medicamento.
Isso porque nenhum tipo de contrato de plano de saúde, seja qual for, pode recusar o tratamento médico com o pembrolizumabe.
Mas o que fazer se o plano de saúde recusar a cobertura do Pembrolizumabe? Não se preocupe, é possível resolver o problema rapidamente. E, a seguir, explicaremos como.
Caso o plano de saúde tenha recusado a cobertura do medicamento, você deve exigir a negativa do plano de saúde justificada por escrito. Pois, é o seu direito receber esse documento.
É fundamental, ainda, solicitar que seu médico faça um bom relatório clínico, que explique a necessidade do tratamento com o pembrolizumabe.
Não basta que o médico faça uma prescrição, é preciso que deixe claro seu estado de saúde e as razões pela qual indica o tratamento.
Assim, quanto mais detalhado e urgente for o relatório, mais fácil será conseguir acesso ao pembrolizumabe.
Em seguida, é importante consultar um advogado especialista em ação contra planos de saúde que fará o pedido de liminar, uma vez deferida pelo juiz, pode obrigar o plano de saúde a fornecer o remédio em 5 a 10 dias, por exemplo.
Como explicamos neste artigo, o plano de saúde precisa disponibilizar a cobertura do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
Confira algumas situações em que é possível conseguir a cobertura do Keytruda® (pembrolizumabe) pelo plano de saúde:
Caso tenha uma negativa do plano de saúde, contrate um advogado especialista em ação contra o plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Entretanto, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
Pois, há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação. Por isso, é necessária uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
É possível obter pembrolizumabe pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso, é preciso comprovar que o sistema não oferece outro tratamento tão eficiente quanto o pembrolizumabe para seu caso.
Além disso, é preciso comprovar que o paciente não pode pagar pelo medicamento.
Para ter uma assessoria adequada, consulte um advogado especialista em SUS.
Porém, cabe ressaltar que o pembrolizumabe tem indicação e recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) no SUS para tumores como o melanoma, por exemplo. Ou seja, sua indicação é técnica e científica.
Desse modo, a não incorporação do medicamento pelo CONITEC para outros tipos de câncer, como o câncer de rim e o hepático, não impede que juízes determinem a cobertura do pembrolizumabe pelo SUS.
No entanto, se você tem um plano de saúde, recomendamos que recorra, judicialmente, contra a operadora e não contra o SUS. Pois, esse último demora mais para cumprir as determinações judiciais e, quando as cumpre, faz de maneira irregular.
Já os planos de saúde costumam cumprir as determinações judiciais rapidamente.
Neste artigo, você entendeu que o medicamento Keytruda deve ser coberto pelo plano de saúde e disponibilizado pelo SUS, pois é um direito seu.
Além disso, ele é registrado pela Anvisa e sua negativa é abusiva, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.
O SUS também deve disponibilizar o pembrolizumabe quando comprovado que não existe outro medicamento que possa ajudar no tratamento do paciente e que ele não tem recursos financeiros suficientes para comprar o medicamento.
Por isso, para consegui-lo, é necessário um advogado que entre com uma ação contra o plano de saúde.
Nosso escritório já atuou em diversos processos em que foi possível obter a cobertura do pembrolizumabe (Keytruda®) pelo plano de saúde.
É importante destacar que contamos com profissionais especializados em assuntos relacionados à negativa do plano de saúde e do SUS.
Entre em contato com o advogado Elton Fernandes e saiba como proceder para garantir o seu direito e a cobertura do medicamento.
Leia mais conteúdos sobre seus direitos, plano de saúde e SUS em nosso blog.
Não.
O escritório de advocacia Elton Fernandes possui parceria em todo território nacional, viabilizando o contato com o cliente de qualquer cidade brasileira.
Portanto, se você não for do Estado de São Paulo, não se preocupe. Você poderá encaminhar os documentos do seu caso para análise e aguardar retorno do nosso escritório.
Isto porque, atualmente, todo o processo é eletrônico. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o pembrolizumabe.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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