Keytruda - Plano de saúde deve fornecer? Confira!

Keytruda® - Pembrolizumabe para tratamento do câncer - Um guia definitivo para você conseguir acesso ao medicamento pelo plano de saúde, ainda que indicado para uso off label (fora da bula)

Keytruda®, cujo princípio ativo é pembrolizumabe, tem sido indicado por médicos de todo país para o tratamento de diversos tipos de cânceres e deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

RESUMO DA NOTÍCIA

1. Para que serve e como funciona o pembrolizumabe segundo a bula?
2. Quanto custa o tratamento de imunoterapia com pembrolizumabe?
3. O que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre a cobertura de pembrolizumabe?
4. Keytruda® 100mg foi indicado para um tratamento off label. E agora?
5. Como agir caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento?
6. É possível obter pembrolizumabe pelo SUS? Como?

Para que serve e como funciona o pembrolizumabe segundo a bula?

A bula indica o medicamento pembrolizumabe para o tratamento oncológico de pacientes com:

• câncer de pele chamado melanoma em adultos, em estágio avançado;
• câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de células não pequenas em adultos;
• câncer de cabeça e pescoço chamado de carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas em adultos;
• câncer chamado carcinoma urotelial em adultos, que inclui o câncer de bexiga;
• câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica em adultos;
• câncer esofágico em adultos;
• Linfoma de Hodgkin clássico em adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos;
• carcinoma de células renais em adultos.

A dose recomendada em bula de Keytruda^® é 200 mg a cada 3 semanas ou 400 mg a cada 6 semanas, administrada por infusão na veia durante aproximadamente 30 minutos. A dosagem e a frequência são definidas pelo médico.

Quanto custa o tratamento de imunoterapia com pembrolizumabe?

Cada caixa do medicamento vem com 1 frasco-ampola que contém 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL). O preço da caixa de pembrolizumabe pode chegar aos 20 mil reais. Sendo assim, trata-se de um medicamento de alto custo.

O que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre a cobertura de pembrolizumabe?

A Lei dos Planos de Saúde diz que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) tem cobertura obrigatória. Sendo assim, é direito de todo paciente com indicação médica ter acesso ao pembrolizumabe pelo plano de saúde.

Não importa se seu plano de saúde é empresarial, coletivo por adesão, individual ou familiar, básico ou executivo, pois a lei é a mesma para todos. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

Keytruda® 100mg foi indicado para um tratamento off label e o plano negou. E agora?

Não se preocupe, é possível resolver o problema rapidamente, caso o plano de saúde tenha negado a cobertura. A primeira providência que você deve adotar é pedir que seu plano de saúde forneça a negativa por escrito. Provavelmente, o plano irá alegar: 

• que o Keytruda® - Pembrolizumabe não está no rol da ANS:entenda que o rol da ANS não esgota todas as possibilidades de tratamento que o plano de saúde deve custear. A lei garantiu muitos direitos, dentre eles o acesso a todo medicamento quimioterápico com registro sanitário na Anvisa, como é o caso do Keytruda®, bastando que haja justificativa médica, e o rol da ANS não pode contrariar a lei. 
  
  
• que o tratamento é experimental ou "off label": este argumento também não se sustenta. Como lembra o advogado Elton Fernandes, o plano de saúde é obrigado a pagar tratamento "off label" quando justificado pelo médico e o Keytruda® - Pembrolizumabe não pode ser considerado tratamento experimental, pois tem registro sanitário na Anvisa. Experimental é apenas aquele tratamento que não tem qualquer base científica. Portanto, essa recusa também é ilegal.
  
  
• que o contrato não dá direito ao medicamento Keytruda® - Pembrolizumabe: ao menos que você tenha um plano odontológico, pois neste caso de fato não há direito, em nenhum outro tipo contrato com o plano de saúde, seja ele qual for, pode haver recusa para tratamento com Keytruda® - Pembrolizumabe.

Como agir caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento?

A primeira providência é exigir a negativa justificada por escrito e ter um bom relatório médico que explique a necessidade do tratamento com Keytruda® - Pembrolizumabe.

Não basta que o médico faça uma prescrição, é preciso que ele deixe claro seu estado de saúde e as razões pela qual indica o tratamento com Keytruda® - Pembrolizumabe ao seu caso. Quanto mais detalhado e urgente for o relatório, mais fácil será conseguir acesso ao Keytruda® - Pembrolizumabe. 

Em seguida, é importante consultar um advogado especialista em ação contra plano de saúde. Há dezenas de casos onde o plano de saúde foi obrigado a fornecer Keytruda® - Pembrolizumabe, inclusive com liminar determinando o fornecimento imediato.

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano material (ressarcimento de valor despendido com compra do medicamento cumulada com fornecimento do remédio nos meses subsequentes). Recusa de cobertura de medicamento Keytruda®® - Pembrolizumabe para controle e combate de câncer. Alegação da ré de exclusão de cobertura, porque procedimento off label. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de falta de interesse processual. 2. No mérito da demanda, igualmente inconvincentes razões recursais. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal.Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Dever de custeio reconhecido. 3. Recurso da ré desprovido.

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao custeio do tratamento quimioterápico com o medicamento "Pembrolizumabe - Keytruda®®", de que necessita a autora, portadora de câncer de cólon metastático – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o tratamento, por se tratar de procedimento que não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a doença que acomete a autora - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento de câncer previsto em contrato – Alegação de utilização "off-label", que não é suficiente para afastar a obrigação da seguradora em custeá-lo, pois o tratamento da doença da autora faz parte da obrigação contratual e possui indicação com base técnica - Sentença mantida - Recurso desprovido.

A liminar, uma vez deferida pelo juiz, pode obrigar o plano de saúde a fornecer o remédio em 05 a 10 dias, por exemplo. Na mesma ação judicial você pode exigir o ressarcimento do valor, caso tenha pago por conta própria o medicamento. 

É possível obter pembrolizumabe pelo SUS? Como?

Sim. Embora mais difícil e demorado, é possível obter pembrolizumabe pelo SUS, desde que comprovado que o sistema não oferece outro tratamento tão eficiente quanto e que o paciente não pode pagar pelo medicamento. Consulte um advogado especialista em SUS.