Pembrolizumabe (Keytruda) deve ser coberto pela Sul América

Sendo considerado pela Sul América, em alguns casos, um remédio de uso off label - ou seja, cuja indicação não está presente na bula para certos tipos de tratamento -, o custeio do Pembrolizumabe tem sido negado pela operadora.

Mas, saiba que o pembrolizumabe (Keytruda) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.

Inclusive, nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.

O requisito fundamental para que um plano de saúde seja obrigatoriamente coberto por um plano de saúde é que o remédio seja registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Pembrolizumabe, conhecido pelo o nome comercial de Keytruda®, é indicado para o tratamento adulto de alguns tipos de câncer, incluindo câncer de pele, pulmão, bexiga, entre outros. Em 2019, foi aprovada, pela Anvisa, a combinação com pembrolizumabe no tratamento também de câncer de cabeça e pescoço.

Caso você necessite do custeio do medicamento pembrolizumabe (Keytruda) pelo seu plano de saúde, seja  da operadora Sul América ou não, é importante saber:

• Por que os planos de saúde negam o fornecimento da medicação;
• Qual é a obrigação dos planos de saúde sobre o custeio do tratamento;
• O que fazer para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento.

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O pembrolizumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde Sul América?

Sim. Havendo recomendação médica para o tratamento com o Pembrolizumabe, é dever da Sul América fornecer este medicamento.

Portanto, não se contente com a recusa do plano de saúde. Saiba que é seu direito ter acesso a essa medicação totalmente custeada pelo plano de saúde.

Por que o plano de saúde Sul América negou meu pedido de fornecimento do medicamento pembrolizumabe?

Mesmo que esse medicamento seja indicado para certos tipos de cânceres, como consta na bula registrada na Anvisa, seu médico pode solicitar um tratamento off label, ou seja, um tratamento que não esteja descrito na bula e, ainda assim, o pembrolizumabe (Keytruda) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América.

“Não importa se o médico de sua confiança recomendou o medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio: sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu quadro clínico”, ressalta o especialista Elton Fernandes.

Esse tipo de tratamento, muitas vezes, é negado o plano de saúde Sul América em uma primeira solicitação do usuário. Porém, a Justiça pode condenar o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento.

Isso ocorre porque a operadora é obrigada a custear remédios de alto custo, como esse, sempre que o medicamento tiver registro sanitário na Anvisa e for prescrito pelo médico de confiança do paciente. Na sentença a seguir, a Justiça determina o fornecimento da medicação ainda que seja off label. Veja:

AGRAVO INTERNO – DECISÃO UNIPESSOAL DO RELATOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO, EM FACE DE DECISÃO LIMINAR INICIAL, QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ENTENDIMENTO SUMULADO NESTE TRIBUNAL – REITERAÇÃO DOS ARGUMENTOS. Recurso em face de decisão que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, que pretendia revogar a tutela de urgência concedida – Insurgência recursal que se desacolhe – Agravante que não apresenta nenhum outro argumento capaz de rever a decisão do relator sorteado – Beneficiário que está acometido por doença oncológica, para a qual foi prescrito, por seu médico, medicamento que se nega a fornecer – Incidência do entendimento contido nos verbetes sumulares nºs 95 e 102 deste Tribunal de Justiça, que também é adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, determinando o fornecimento de medicamento off label. Recurso desprovido.

No caso transcrito acima, é possível perceber que a Justiça determina que o remédio, tendo sido prescrito pelo médico do paciente, deve ser fornecido pelo plano e destaca que não foi apresentado nenhum argumento capaz de rever a decisão.

Depende do tipo de plano que tenho para a Justiça condenar o plano de Saúde Sul América a fornecer o pembrolizumabe?

Para a Justiça, não importa qual tipo de plano de saúde você contratou com a operadora Sul América (se é básico ou completo, por exemplo), também não importa o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde ou de suas diretrizes de utilização.

O pembrolizumabe (Keytruda) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América, pois todo e qualquer contrato é obrigado a fornecer esse medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica.

Podemos confirmar isso também na sentença judicial citada acima, na qual o juiz considera o fato de que a medicação foi prescrita pelo médico do usuário para julgar a favor do paciente.

O que é necessário para acionar a Justiça e pedir o fornecimento do pembrolizumabe pela operadora Sul América?

Seja para obter o medicamento pela Sul América ou por outra operadora de saúde, é importante ter em mãos um relatório detalhado, feito pelo seu médico de confiança, prescrevendo o medicamento e informando o caráter de urgência do uso do pembrolizumabe (Keytruda).

Além disso, você deve solicitar que o plano de saúde forneça uma justificativa formal por escrito, explicando o motivo de negar a cobertura.

Recebendo a negativa do plano de saúde Sul América em custear esse tratamento, procure um advogado especialista em ações contra plano de saúde.

Esse profissional terá o domínio jurídico que você necessita para auxiliá-lo durante a ação judicial e exigir que a Justiça condene o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento adequado para o seu tratamento, pelo tempo necessário.

Como funciona a ação? Em quanto tempo o plano de saúde será obrigado a fornecer o medicamento?

O juiz costuma conceder uma tutela de urgência, chamada liminar, logo no início do processo, para garantir que o Pembrolizumabe (Keytruda) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América.

Na maioria dos casos, em 48 horas, a Justiça costuma deferir esse tipo de liminar para que o paciente tenha acesso ao medicamento rapidamente e possa iniciar seu tratamento. Na sentença a seguir, a liminar que já tinha sido deferida sofreu um recurso, no qual o Juiz estabeleceu que a decisão deveria ser mantida:

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a seguradora ré a fornecer os medicamentos Carboplatina, Paclitaxel e Pembrolizumab, prescrito no contexto de tratamento de neoplasia maligna metastática de pulmão. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Existência de prescrição médica e vigência do vínculo contratual comprovados. Probabilidade do direito, perigo de dano e interesse processual evidenciados. Decisão mantida. Recurso não provido.

Além disso, agregou à decisão um pedido de indenização por danos morais. Ou seja, o paciente conseguiu ter o acesso ao medicamento e ainda foi ressarcido pelos constrangimentos que sofreu. Não deixe de procurar auxílio especializado e lutar pelose seus direitos na Justiça.

Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >