A Justiça tem confirmado que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) deve ser fornecido pela Amil sempre que houver recomendação médica. Por isso, pacientes que precisam do custeio desta medicação e receberam uma negativa da operadora devem entrar com um processo judicial para requerer o seu direito na Justiça
Se o pembrolizumabe (Keytruda 100 mg / 4mL) foi indicado a você por seu médico de confiança, credenciado ou não ao convênio, e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, não se abale.
É possível processar a operadora para obter a cobertura do pembrolizumabe em poucos dias através da Justiça, ainda que seja um medicamento de alto custo.
Esse medicamento é indicado para o tratamento de câncer de pele, pulmão, bexiga e estômago, segundo sua bula.
Além disso, pode ser indicado, seguindo o critério médico, para tratamentos considerados off label, ou seja, que não estão previstos em sua bula.
Quer saber mais sobre o custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde Amil? Veja agora:
Continue a leitura para entender melhor sobre essas questões e informe-se mais sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS e sobre seu direito de ter acesso ao pembrolizumabe pela Amil.
O pembrolizumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde Amil?
Sim. Havendo recomendação médica para o tratamento com o pembrolizumabe, é dever da Amil fornecer este medicamento.
Portanto, não se contente com a recusa do plano de saúde. Saiba que é seu direito ter acesso a essa medicação totalmente custeada pelo plano de saúde.
O que a legislação prevê sobre o custeio do pembrolizumabe pela Amil?
O pembrolizumabe (Keytruda) deve ser fornecido pela Amil, porém, na maioria dos casos, o plano de saúde nega o fornecimento ao segurado quando há a solicitação de custeio – assim como outros convênios médicos.
Porém, essa negativa contraria a legislação, que possibilita aos pacientes o direito a esse medicamento de uso domiciliar.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento pelo seu plano de saúde é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa. Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, esclarece Elton Fernandes.
Isso quer dizer que se o medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ele dever ser fornecido pelo plano de saúde.
Por isso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não pode ser usado para negar a solicitação do paciente, já que trata-se de uma lista de referência prioritária daquilo que um plano de saúde deve cobrir, mas não tudo que deve ser coberto.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS quando há respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Sim. Não é relevante em termos de custeio do pembrolizumabe pela Amil que o tratamento não esteja descrito em bula.
Tratamentos off label (aqueles que não estão descritos em bula) não estão excluídos de custeio pelo plano de saúde. Seu médico é o profissional mais capacitado técnica e cientificamente para decidir qual é a melhor terapia ao seu caso.
“Não importa se o médico de sua confiança recomendou o medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio: sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu quadro clínico”, ressalta o especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
Veja, na decisão transcrita a seguir, que se considera a prescrição médica de forma fundamental para obrigar o plano de saúde (como a Amil) a custear o pembrolizumabe.
AGRAVO INTERNO – DECISÃO UNIPESSOAL DO RELATOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO, EM FACE DE DECISÃO LIMINAR INICIAL, QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ENTENDIMENTO SUMULADO NESTE TRIBUNAL – REITERAÇÃO DOS ARGUMENTOS. Recurso em face de decisão que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, que pretendia revogar a tutela de urgência concedida – Insurgência recursal que se desacolhe – Agravante que não apresenta nenhum outro argumento capaz de rever a decisão do relator sorteado – Beneficiário que está acometido por doença oncológica, para a qual foi prescrito, por seu médico, medicamento que se nega a fornecer – Incidência do entendimento contido nos verbetes sumulares nºs 95 e 102 deste Tribunal de Justiça, que também é adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, determinando o fornecimento de medicamento off label. Recurso desprovido.
Portanto, sendo prescrito pelo médico, o medicamento de uso off label (sem indicação em bula para o tratamento para o qual foi recomendado) como o pembrolizumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde (inclusive a Amil), segundo o que decide a Justiça.
Certamente. Não é importante para a Justiça decidir sobre o custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde Amil se seu plano contratado básico ou executivo, ou até mesmo em outros casos, se é uma operadora grande ou pequena.Havendo prescrição médica, a legislação possibilita o custeio.
“Não importa qual é o tipo de plano de saúde que você tenha: [...] todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer esse medicamento sempre que houver indicação médica”, declara o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
O paciente, portanto, não deve se preocupar sobre o contrato, já que todo contrato se submete à Lei, e ela permite que o pembrolizumabe (Keytruda) deve ser fornecido pela Amil por ter registro na Anvisa.
O que eu preciso fazer para entrar na Justiça?
Há duas ações fundamentais, porque você precisa comprovar que tem necessidade real e urgente sobre o medicamento.
Então, você precisa ter em mãos dois documentos importantes para o processo:
“A primeira coisa que você deve fazer é pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença, sobre seu problema de saúde, sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter este medicamento num curto espaço de tempo”, enfatiza o especialista Elton Fernandes.
Assim, ao comprovar que precisa do medicamento de forma rápida, você poderá entrar com um pedido de liminar, que poderá permitir o fornecimento do pembrolizumabe pela Amil em poucos dias. Há casos em que esse pedido foi analisado em 48 horas.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Não espere por uma reanálise da sua solicitação de custeio. Acione a Justiça e lute pelo seu direito.
Se ainda tem dúvidas, fale conosco e informe-se sobre o processo que pode permitir a você o fornecimento do pembrolizumabe pela Amil.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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