Ao contratar um plano de saúde, um dos fatores decisivos para a escolha, além do preço, é a rede de hospitais, clínicas e profissionais credenciados ao serviço.
Por esse motivo, o descredenciamento de profissionais e estabelecimentos gera inúmeras dúvidas: o plano de saúde pode excluir prestadores de sua rede? O plano de saúde pode descredenciar hospitais?
E caso o plano de saúde descredencie um hospital, médico ou laboratório, é possível promover o restabelecimento da rede credenciada?
Neste artigo, você encontrará respostas para estas e outras questões relacionadas ao descredenciamento dos planos de saúde, a partir das explicações do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto.
Confira, a seguir:
Antes de pensar no restabelecimento da rede credenciada, é necessário entender como funciona o descredenciamento desses prestadores de serviço, e em quais situações a exclusão ou a substituição é considerada ilegal.
De acordo com o art. 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), os planos de saúde estabelecem um compromisso com os segurados ao incluírem estabelecimentos e profissionais à rede credenciada. Sendo assim, devem garantir a manutenção desse prestador de serviço ao longo do contrato.
Contudo, em alguns casos é permitida a substituição do profissional ou estabelecimento por outro, estabelecidos, porém, alguns critérios:
1) Desde que este hospital ou laboratório descredenciado seja substituído por outro serviço equivalente;
2) Desde que haja comunicação prévia ao consumidor com 30 dias de antecedência;
3) Segundo a jurisprudência, desde que o consumidor não esteja internado ou em tratamento no local.
Ou seja, o consumidor não pode ter diminuída sua rede de atendimento e ser prejudicado pelo plano de saúde.
Primeiramente, é preciso entender que não se pode simplesmente retirar um hospital da rede credenciada, em regra, prejudicando o consumidor. Além disso, há situações em que a lei exige, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde (ANS) autorize o descredenciamento.
Mas, mesmo que a ANS tenha autorizado a exclusão do prestador, é possível ao consumidor brigar pelo direito de ser atendido no local, pois o Poder Judiciário poderá entender que a autorização foi ilegal e prejudicou consumidores.
Portanto, é necessário que haja uma análise profissional do caso por um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Somente um especialista poderá verificar se ocorreu irregularidade no descredeciamento do hospital ou prestador pelo plano de saúde e se houve prejuízo ao direito do cliente.
Note que, em princípio, é permitida a SUBSTITUIÇÃO do profissional ou estabelecimento (aqui entendido como a clínica médica, o hospital, etc.), mas existem critérios que o plano de saúde precisa respeitar, não podendo simplesmente retirar hospitais privando consumidores do acesso a serviços que num primeiro momento foram oferecidos para atrair o cliente ao plano de saúde.
Não faltam exemplos, contudo, de operadoras de planos de saúde que agiram ilegalmente nos últimos anos, descredenciando hospitais sem atender às exigências da lei.
Foi o que ocorreu, por exemplo, com a Unimed que descredenciou hospitais em São Paulo, no Rio de Janeiro, na Bahia, no Maranhão e no Distrito Federal. E com a SulAmérica, que suprimiu de sua rede vários serviços de saúde sem a devida substituição dos laboratórios e hospitais.
Atualmente, este é um dos principais problemas dos planos de saúde. Um levantamento da ANS apontou que em 2023 houve mais de 2,5 mil queixas sobre descredenciamento de hospitais e clínicas. Nos primeiros cinco meses de 2024, foram 1.152 reclamações.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que as operadoras de saúde apenas podem descredenciar hospitais em caráter excepcional.
Além disso, é obrigatória a substituição por outro hospital equivalente e a comunicação da decisão à ANS e ao consumidor com 30 dias de antecedência (exceto, em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal).
“Um plano de saúde só pode descredenciar um hospital se ele substituir esse hospital por outro equivalente. Veja, a regra diz que o hospital descredenciado deve ser SUBSTITUÍDO por OUTRO equivalente, de modo que se não for equivalente e não for um novo hospital que o consumidor antes não tinha direito de usar, isto pode ser visto como ilegal”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Ou seja, é possível descredenciar caso o hospital ou clínica for pego em situação de calamidade sanitária, for interditado ou estiver em situação muito precária, quando, então, haverá justo motivo para rescisão do contrato do plano de saúde com o hospital.
Do contrário, vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ilegal e que pode ser combatida na Justiça via um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Portanto, caso haja um descredenciamento, o plano de saúde não pode simplesmente indicar que o segurado faça uso de um hospital, clínica ou profissional de saúde que já fazia parte da rede. É preciso incluir um novo prestador de serviço, equivalente ao anterior, e que não estava antes disponível na rede de atendimento.
Mas não é o que acontece. Em muitos casos, os hospitais descredenciados pelos planos de saúde são aqueles essenciais, de primeira linha, ou que oferecem tratamentos específicos (doenças cardíacas, oncológicos, entre outros). E, via de regra, são estabelecimentos mais custosos.
Nessas situações, é muito comum que a operadora ofereça opções, por vezes, inferiores ao serviço prestado anteriormente, o que é absolutamente ilegal.
Para resolver a questão, consulte um advogado especialista em planos de saúde e ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde.
O advogado especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde é um profissional do Direito que conhece bem a legislação do setor dos planos de saúde.
Ele pode analisar detalhadamente o seu caso e, se for possível, ajudá-lo a exigir o restabelecimento da rede credenciada.
Afinal, em muitos casos, o cliente apenas fecha um contrato com plano de saúde porque foi convencido de que teria acesso a um determinado profissional da área médica ou estabelecimento de saúde.
Nessas situações, o descredenciamento pode ser considerado ilegal e abusivo e você pode exigir o restabelecimento da rede credenciada.
Se você possui uma doença específica, por exemplo, e já realiza o tratamento em hospital ou clínica que foi descredenciado, reúna documentos como um laudo clínico detalhado sobre o caso e a importância do estabelecimento para a realização do tratamento correspondente.
Mas, lembre-se: mesmo que você não esteja realizando tratamento no momento, é seu direito exigir a manutenção da rede credenciada que foi ofertada no momento da contratação do plano de saúde.
“Quando eu contrato um plano de saúde, eu olho para a rede credenciada, eu olho para o preço: esse preço me atende e essa rede credenciada é a que eu quero para me tratar caso fique doente”, afirma o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
É preciso, ainda, comprovar que o profissional ou estabelecimento de saúde fazia parte da rede credenciada. Isto pode ser feito com a comprovação de que a pessoa já ficou internada naquele hospital ou já fez exames laboratoriais no serviço, por exemplo, além do livrinho da rede credenciada.
Além disso, também será necessário comprovar que não houve substituição equivalente ou que a indicação do plano de saúde já fazia parte da rede credenciada, o que exige que um advogado experiente em ação contra plano de saúde saiba manejar esse tipo de processo.
Ainda tem dúvidas sobre o descredenciamento de hospitais, laboratórios e clínicas pelo plano de saúde? Fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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