Saiba o que fazer se seu plano de saúde descredenciar um hospital da rede

Ao contratar um plano de saúde, um dos fatores decisivos para a escolha, além do preço, é a rede de hospitais, clínicas e profissionais credenciados ao serviço.

Por esse motivo, o descredenciamento de profissionais e estabelecimentos gera inúmeras dúvidas: o plano de saúde pode excluir prestadores da rede? Pode o plano de saúde descredenciar hospitais?

E caso o plano de saúde descredencie um hospital, médico ou laboratório, é possível promover o restabelecimento da rede credenciada?

Neste artigo, produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, chefiado pelo advogado Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e que atende em todo Brasil, você vai entender melhor:

• Em quais situações é possível descredenciar profissionais e estabelecimentos?
• Quando o descredenciamento da rede é considerado ilegal e abusivo?
• O que fazer caso haja um descredenciamento considerado irregular?

Para continuar e leitura e entender melhor o assunto, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!

 

O que diz a Lei sobre o descredenciamento de hospital ou laboratório para exames da rede credenciada?

Antes de pensar no restabelecimento da rede credenciada, é necessário entender como funciona o descredenciamento desses prestadores de serviço e em quais situações a exclusão ou a substituição é considerada ilegal.

De acordo com o art. 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), os planos de saúde estabelecem um compromisso com os segurados ao incluírem estabelecimentos e profissionais à rede credenciada. Sendo assim, devem garantir a manutenção desse prestador de serviço ao longo do contrato.

Contudo, em alguns casos é permitida a substituição do profissional ou estabelecimento por outro, estabelecidos porém alguns critérios:

1) Desde que este hospital ou laboratório descredenciado seja substituído por outro serviço equivalente;

2) Desde que haja comunicação prévia ao consumidor com 30 dias de antecedência;

3) Segundo a jurisprudência, desde que o consumidor não esteja internado ou em tratamento no local. Ou seja, o consumidor não pode ter diminuído sua rede de atendimento e ser prejudicado pelo plano de saúde.

Em outras palavras, não se pode simplesmente retirar m hospital da rede, em regra, prejudicando o consumidor e há situações em que a lei exige, inclusive, que a ANS tenha autorizado o descredenciamento. Mas, mesmo que tenha ocorrido autorização da ANS, é possível ao consumidor brigar por pelo direito de ser atendido no local, pois o Poder Judiciário poderá entender que a autorização foi ilegal e prejudicou consumidores.

Portanto, o advogado especialista em ação contra plano de saúde precisará analisar o caso, ficar atento e verificar se não ocorreu irregularidade que prejudicou o direito do cliente.

Note que, em princípio, é permitida a SUBSTITUIÇÃO do profissional ou estabelecimento (aqui entendido como a clínica médica, o hospital, etc.), mas existem critérios que o plano de saúde precisa respeitar, não podendo simplesmente retirar hospitais privando consumidores do acesso a serviços que num primeiro momento foram oferecidos para atrair o cliente ao plano de saúde.

Não faltam exemplos, contudo, de operadoras de planos de saúde que agiram ilegalmente nos últimos anos, descredenciando hospitais.

Ou seja, caso haja um descredenciamento, o plano de saúde não pode simplesmente indicar que o segurado faço uso de um hospital, clínica ou profissional de saúde que já fazia parte da rede: é preciso incluir um novo prestador de serviço, equivalente ao anterior, e que não estava antes disponível na rede de atendimento.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que as operadoras de saúde apenas podem descredenciar hospitais em caráter excepcional, sendo obrigatória a substituição por outro equivalente e a comunicação da decisão à ANS e ao consumidor com 30 dias de antecedência (exceto em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal). No mais:

“Um plano de saúde só pode descredenciar um hospital se ele substituir esse hospital por outro equivalente. Veja, a regra diz que o hospital descredenciado deve ser SUBSTITUÍDO por OUTRO equivalente, de modo que se não for equivalente e não for um novo hospital que o consumidor antes não tinha direito de usar, isto pode ser visto como ilegal”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

É possível descredenciar caso o hospital ou clínica for pego em situação de calamidade sanitária, for interditado ou estiver em situação muito precária, quando, então, haverá justo motivo para rescisão do contrato do plano de saúde com o hospital.

Do contrário, vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ILEGAL e que pode ser combatida na Justiça via um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

O especialista também ressalta que, em muitos casos, os hospitais descredenciados pelos planos de saúde são àqueles essenciais, de primeira linha, ou que oferecem tratamentos específicos (doenças cardíacas, oncológicos, entre outros). E, via de regra, são estabelecimentos mais custosos.

Nesses casos, é muito comum que a operadora ofereça opções muitas vezes inferiores ao serviço prestado anteriormente, o que é absolutamente ilegal. Para resolver a situação, é recomendado que você consulte um advogado especialista em planos de saúde e ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde.

 

Como um advogado especialista em planos de saúde pode me ajudar em casos de descredenciamento da rede do plano de saúde?

O advogado especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde é um profissional do direito que conhece bem a legislação do setor dos planos de saúde. Ele pode analisar detalhadamente o seu caso e, se for possível, ajudá-lo a exigir o restabelecimento da rede credenciada.

Afinal, em muitos casos o cliente apenas fecha um contrato com plano de saúde porque foi convencido de que teria acesso a um determinado profissional da área médica ou estabelecimento de saúde. Nesses casos, o descredenciamento pode ser considerado ilegal e abusivo e você pode exigir o restabelecimento da rede credenciada.

Se você possui uma doença específica, por exemplo, e já realiza o tratamento em hospital ou clínica que foi descredenciada, reúna documentos como um laudo clínico detalhado sobre o caso e a importância do estabelecimento para a realização do tratamento correspondente.

Mas, lembre-se: mesmo que você não esteja realizando nenhum tratamento no momento, é seu direito exigir a manutenção da rede credenciada que foi ofertada no momento da contratação do plano de saúde.

“Quando eu contrato um plano de saúde, eu olho para a rede credenciada, eu olho para o preço: esse preço me atende e essa rede credenciada é a que eu quero para me tratar caso fique doente”, afirma o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

É preciso, ainda, comprovar que o profissional ou estabelecimento de saúde fazia parte da rede credenciada, o que pode ser feito com a comprovação de que a pessoa já ficou internada naquele hospital ou já fez exames laboratoriais no serviço, por exemplo, além do livrinho da rede credenciada.

Além disso, também será necessário comprovar que não houve substituição equivalente ou que a indicação do plano de saúde já fazia parte da rede credenciada, o que exige que um advogado experiente em ação contra plano de saúde saiba manejar esse tipo de processo.