Se você precisa do medicamento oncológico niraparibe (Zejula®) para o tratamento do câncer de ovário e o plano de saúde negou o fornecimento, não se preocupe.
É perfeitamente possível conseguir o acesso a este fármaco através da Justiça, mesmo após a recusa de fornecimento do convênio.
E o mais importante, não é preciso que você aguarde até o final do processo para iniciar o tratamento.
Isto porque a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde lhe forneça, desde já, o niraparibe para o câncer de ovário.
Quer saber mais?
Continue a leitura deste artigo e veja todas as dicas do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, autor de diversos processos que já possibilitaram a segurados o niraparibe para o tratamento do câncer de ovário.
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O niraparibe, de nome comercial Zejula®, é indicado em bula para o tratamento de manutenção de pacientes com câncer de ovário que já realizam alguns tipos de quimioterapia.
O papel deste fármaco é potencializar os efeitos do tratamento quimioterápico, adiando o retorno da doença ou freando sua progressão.
A bula indica o medicamento para:
E, apesar de ser indicado em bula apenas para o do câncer de ovário, havendo recomendação médica baseada em evidências científicas, o niraparibe também pode ser utilizado para o tratamento de outros tipos de câncer - ou seja, tratamento off-label (fora da bula) -, devendo ser, obrigatoriamente, coberto por todos os planos de saúde.
O que torna o niraparibe um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
O niraparibe (Zejula®) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, conforme a lei, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, explica o advogado Elton Fernandes.
Além disso, antes de ser aprovado pela Anvisa, o niraparibe já havia sido autorizado para o tratamento do câncer de ovário pela FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos Estados Unidos e referência mundial em saúde.
As aprovações de uso, tanto pela Anvisa quanto pela FDA, foram baseadas em estudos científicos que atestaram a melhora de pacientes após a administração do fármaco.
No entanto, apesar do que diz a lei e da comprovação científica de sua eficácia para o tratamento do câncer de ovário, as operadoras de saúde insistem em negar o fornecimento do niraparibe.
Elton Fernandes, contudo, afirma que esta conduta é ilegal e abusiva, uma vez que a obrigação de fornecimento do niraparibe decorre da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como grande critério para a cobertura dos medicamentos pelos convênios o registro na Anvisa.
A principal justificativa é a de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura obrigatória.
O niraparibe já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para um tratamento específico:
- Terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário, trompa de Falópio ou peritoneal primário avançado (Estágios III e IV - FIGO) de alto grau, que responderam completamente ou em parte, após a conclusão de quimioterapia de primeira linha à base de platina.
Por isso, sempre que recomendado para outros tratamentos, ainda que seja do câncer de ovário, as operadoras costumam recusar o custeio do medicamento.
No entanto, o advogado Elton Fernandes esclarece que mesmo que a recomendação médica não atenda aos critérios estabelecidos pela a ANS, é possível obter o medicamento.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Conforme ressalta Elton Fernandes, “todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento”.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, todas são obrigadas por lei a fornecer o tratamento do câncer de ovário com o niraparibe (Zejula®).
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Sim. A Justiça já possibilitou a muitas pacientes - inclusive em processos deste escritório de advocacia - o direito ao tratamento do câncer de ovário com o niraparibe, mesmo após a recusa do plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença judicial que condenou o convênio ao fornecimento do niraparibe a paciente com câncer de ovário:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde - Autora portadora de câncer de ovário – Medicamento registrado no Brasil pela Anvisa – Doença que possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde – Rol de procedimentos da ANS que é mera referência – Ato privativo do médico – Abusividade da recusa – Decisão Mantida.
Note que o juiz reforça, na sentença, que o rol da ANS é “mera referência” e classifica a recusa do plano de saúde como abusiva, ao desconsiderar o registro sanitário do niraparibe e a cobertura obrigatória da doença.
Como obter o niraparibe através da Justiça?
O advogado Elton Fernandes orienta que, ao receber a recusa do convênio para o tratamento do câncer de ovário com o niraparibe (Zejula), você ingresse com uma ação judicial para buscar, o quanto antes, seu direito à cobertura contratual deste fármaco.
Segundo ele, não é preciso que você perca tempo pedindo reanálises ao seu plano de saúde, tampouco que recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custeie o medicamento.
Isto porque, “o simples fato dessa medicação estar fora do rol de procedimentos da ANS não impede que você consiga na Justiça esse direito”.
“Portanto, não se desespere se o seu plano de saúde recusou a você o medicamento niraparibe. Mesmo fora do rol da ANS, é plenamente possível obter na Justiça o acesso ao medicamento”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar com o processo contra o plano de saúde, entretanto, você precisará de dois documentos fundamentais: a recusa do convênio por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento niraparibe é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento niraparibe”, detalha Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico nestes casos:
O advogado ressalta, ainda, que é seu direito exigir do plano de saúde que lhe envie a justificativa para a recusa de cobertura do niraparibe por escrito. Não tenha receio de solicitar esse documento.
Com a recusa por escrito e o relatório médico em mãos, Elton Fernandes orienta que você procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda.
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Devo esperar até o final do processo para iniciar o tratamento com o niraparibe?
Não. Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos para tratamento de câncer, geralmente, são feitas com pedido de liminar - ou tutela de urgência -, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento niraparibe”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Veja o vídeo abaixo e entenda melhor como funciona o pedido de liminar:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do niraparibe (Zejula) para câncer de ovário pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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