Descubra como é possível realizar o tratamento do câncer peritoneal com o niraparibe totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da operadora em fornecer este medicamento oncológico de alto custo
Você recebeu a indicação médica para o tratamento do câncer peritoneal com o niraparibe (Zejula®), mas seu plano de saúde negou o fornecimento do medicamento oncológico?
Não se preocupe.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir essa medicação através da Justiça e totalmente custeada pelo convênio.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde, e descubra como lutar por seu direito ao niraparibe para tratamento do câncer.
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Vá direto ao ponto:
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura do Niraparibe alegando que, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), este medicamento oncológico não tem cobertura contratual obrigatória.
No entanto, por trás dessa recusa está o fato de se tratar de um medicamento de alto custo.
Cada caixa do Zejula® 100 mg com 56 comprimidos pode custar mais de R$ 26 mil.
E, se considerarmos a dose recomendada em bula, de até 300 mg (ou três cápsulas) por dia, o tratamento mensal pode ultrapassar os R$ 50 mil.
Lembrando que cabe ao médico responsável pelo paciente determinar a dose e frequência de utilização da medicação.
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Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que nem a ausência do tratamento no rol da ANS, nem o valor elevado do medicamento são justificativas legais para a negativa de fornecimento dos convênios.
Em primeiro lugar, o advogado explica que, apesar de o rol da ANS ser uma referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, não é tudo o que deve ser coberto pelas operadoras.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência de cobertura”, detalha o advogado.
O niraparibe já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para um tratamento específico:
- Terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário, trompa de Falópio ou peritoneal primário avançado (Estágios III e IV - FIGO) de alto grau, que responderam completamente ou em parte, após a conclusão de quimioterapia de primeira linha à base de platina.
No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Além disso, Elton Fernandes afirma que o custo elevado do niraparibe não afasta, de forma alguma, a obrigação de custeio do tratamento do câncer peritoneal. Ao invés disso, torna, ainda mais, necessária a cobertura pelo plano de saúde.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
O niraparibe, de nome comercial Zejula®, é um medicamento oncológico com registro sanitário na Anvisa desde março de 2021.
Por isso, deve ser coberto por todos os planos de saúde, conforme determina a Lei 9656.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Ou seja, não faz diferença se o niraparibe está ou não no rol da ANS, assim como é irrelevante o fato de se tratar de um medicamento de alto custo. Pois, de acordo com a lei, o registro na Anvisa basta para que todo convênio seja obrigado a custeá-lo sempre que houver indicação médica para o tratamento do câncer peritoneal.
Nesse sentido, o advogado Elton Fernandes ressalta que a obrigação de cobertura deste medicamento oncológico vale para todas as operadoras de saúde - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Além disso, a lei abrange todos os contratos de assistência médica. Por isso, não importa se você tem um plano individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Se o seu médico de confiança recomendou o niraparibe para o tratamento do câncer peritoneal, seu convênio deve fornecê-lo a você.
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De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, você precisa providenciar dois documentos fundamentais para o processo contra o plano de saúde a fim de obter o tratamento do câncer peritoneal com o niraparibe: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento Niraparibe é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento Niraparibe”, recomenda Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico nestes casos:
É essencial, ainda, que você exija do convênio a negativa ao tratamento com o niraparibe por escrito. Não tenha receio de solicitar este documento. É seu direito e dever do plano de saúde fornecer as razões pelas quais negou o medicamento por escrito.
Com esses dois documentos em mãos - mais RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares -, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta.
Sim. A Justiça já confirmou em várias sentenças - inclusive em processos deste escritório de advocacia - o direito dos pacientes com câncer peritoneal ao tratamento com o niraparibe (Zejula®).
Veja um exemplo, abaixo:
Agravo de Instrumento – Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde que recusou fornecimento de Niraparibe, já registrado pela Anvisa – Indicação de tratamento que pertence ao profissional que melhor conhece o quadro clínico da paciente – Rol da ANS que não esgota todas as possibilidades de tratamento – Princípio da Hierarquia de Normas – Decisão mantida impondo prazo de 05 dias para fornecimento da medicação.
Note que o juiz destaca que o niraparibe já tem registro na Anvisa e que o rol da ANS “não esgota todas as possibilidades de tratamento”.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível conseguir o niraparibe em poucos dias após ingressar na Justiça.
Isto porque as ações para a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar que, se deferido, pode possibilitar o acesso do paciente ao tratamento antes mesmo do trâmite do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do niraparibe para câncer peritoneal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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