Consiga medicamentos de alto custo pelo plano de saúde!

Consiga medicamentos de alto custo pelo plano de saúde!

 

 A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, assim como a revisão de reajuste abusivo no plano de saúde, é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar.

 

Mas, a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal? Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo? 

 

De acordo com o advogado Elton Fernandes, os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios de alto custo e a negativa é ilegal e abusiva.

 

 Para explicar o que deve ser feito em caso de negativa de cobertura, a equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo, respondendo: 

 

  • Quando os planos de saúde devem custear medicamentos de alto custo;
  • Quais planos de saúde são obrigados a custear medicamentos de alto custo;
  • Apenas médicos credenciados ao plano podem prescrever medicamento de alto custo;
  • O que fazer caso o plano de saúde negue cobertura para medicamentos de alto custo.

 

Clique no botão abaixo e continue a leitura sobre os seus direitos!

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Meu plano de saúde negou o fornecimento de remédio de alto custo. Devo buscar o tratamento pelo SUS?

Não. Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo.

 

Mas, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS!

 

Sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

 

As medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas, o custeio ou fornecimento é garantido sempre que o medicamento estiver registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.      

 

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.

 

Há pessoas que classificam como um medicamento de alto custo todo aquele que está acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.

 

O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar

 

A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.

 

O tipo de plano pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

 

Seja seu plano de saúde um contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, é seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde e, ainda que seu contrato seja básico, especial ou executivo, tanto faz, pois todas as categorias citadas acima têm direito a remédio de alto custo.

 

Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo?

Sim. Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo. Basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:

 

  1.   qual a doença que você possui;
  2.   quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso);
  3.   qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem;
  4.   qual  é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo;

 

Não confie na ANS e no seu plano de saúde. Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, procure sempre um advogado especialista em plano de saúde e se informe sobre seus direitos, especialmente sobre como conseguir o remédio de alto custo que você precisa.

 

O plano de saúde pode interferir na prescrição?

Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento.

 

O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Bem por isto, logo acima, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.

 

Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito à você as razões da negativa e entre em contato um advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

Por que os planos de saúde negam o custeio de medicações de alto custo?

Os planos de saúde negam o custeio de medicações de alto custo para economizar e, por mais que a sua medicação tenha um alto custo, é uma obrigação da operadora de saúde fornecer quaisquer medicamentos de alto custo prescritos pelo seu médico de confiança que esteja registrado na Anvisa. É para isto que você paga plano de saúde.

 

O que diz a Justiça? Como conseguir medicamento de alto custo pela Justiça?

Existem diversos casos na Justiça onde os planos de saúde foram condenados a custear medicamento de alto custo

 

O advogado especialista especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes separou casos pontuais onde os planos de saúde foram obrigados a fornecer medicamentos de alto custo para pacientes.

 

Neste caso abaixo, o plano de saúde foi condenado a custear a medicação de alto custo (Ledispavir e Ribavarina) para uso domiciliar, que é utilizado via oral e que nada tem a ver com câncer. 

 

O convênio médico alegou que a medicação não está no rol de procedimentos da ANS, mas como já  sabemos, o rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve cobrir em um contrato e o paciente garantiu o direito a medicação via ação judicial:

 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Custeio do tratamento da autora através do fornecimento dos medicamentos LEDISPAVIR (Sofosbuvir) e Ribavirina – Cabimento - Autora portadora de grave enfermidade (HEPATITE C), necessitando de tratamento especializado – Urgência verificada – Discussão acerca da natureza dos medicamentos e alegada exclusão do rol da ANS que extrapola os limites do recurso, aonde se pretende a revogação da tutela de urgência deferida – Matéria a ser decidida por ocasião do sentenciamento - Inexistência de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento da agravada - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático.

 

Notamos no caso acima a visão da Justiça em relação ao direito dos consumidores aos medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, amparando a possibilidade de consumidores receberem estes remédios de alto custo pelas operadoras de saúde.

 

Posso ser prejudicado ao entrar com uma ação contra o plano de saúde?

Não. Você não pode ser perseguido, tampouco ter seu plano de saúde cancelado ou sofrer qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde. Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) clientes pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.

  

Vale a pena entrar com uma ação judicial?

Sim, certamente vale a pena mover uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.

 

Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se entrar com uma ação contra o plano de saúde. 

 

Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS e, portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudarExiste uma lei específica, que garante remédio de alto custo registrado na Anvisa .

 

Esse tipo de processo demora muito?

Não. Em casos envolvendo a saúde e a necessidade de remédio de alto custo, o posicionamento da Justiça costuma ser rápido, pois estes processos são tratados com urgência. 

 

O advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes explica que, ao elaborar uma ação, o seu advogado fará um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como “Liminar”. Com o pedido de liminar, você pode buscar que seja determinado ao plano de saúde o fornecimento do remédio de alto custo enquanto o processo tramita.

 

A liminar, se deferida, permite que você não precise aguardar a finalização do processo na Justiça para receber o remédio de alto custo. Desta forma, você poderá garantir o uso do remédio de alto custo logo no início do processo.

 

Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, clique abaixo e assista ao vídeo elaborado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes:

 

 

Se eu pagar o remédio de alto custo, posso pedir reembolso?

Sim, você poderá entrar com ação judicial para pedir na Justiça o reembolso do remédio de alto custo

 

Esta ação para reembolso costuma ser mais demorada, pois para ressarcir os valores que foram gastos com o remédio de alto custo não cabe liminar, devendo o consumidor esperar até o final da ação.

 

Ficou com dúvidas sobre como conseguir o “medicamento alto custo” pelo seu plano de saúde? Entre em contato com o escritório de advocacia Elton Fernandes, podemos te ajudar na busca da sua medicação prescrita pelo seu médico.

 

O Dr. Elton Fernandes separou para os consumidores alguns artigos exclusivos esclarecendo grandes dúvidas dos pacientes que buscam medicamentos de alto custo ou tratamentos:

 

Consiga medicamentos de alto custo pelo plano de saúde!           Consiga medicamentos de alto custo pelo plano de saúde!           Consiga medicamentos de alto custo pelo plano de saúde!

 

Como faço para entrar em contato com o escritório de advocacia?  

Para mais informações sobre “medicamentos alto custo”, agende uma reunião com os nossos advogados especializados na área da saúde. 

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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