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Todos os planos de saúde são obrigados, por lei, a fornecer o niraparibe (Zejula®) para o tratamento do câncer de trompas - ou câncer da trompa de Falópio.
Não importa se o medicamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para este tratamento específico.
Esse é um entendimento já pacificado pela Justiça em diversas sentenças - inclusive, em muitos processos deste escritório de advocacia.
Portanto, você não pode se contentar com a recusa do convênio ao tratamento prescrito por seu médico de confiança.
Quer entender o porquê?
Continue a leitura e descubra como lutar por seu direito.
Em bula, o niraparibe, de nome comercial Zejula®, é indicado para:
A indicação de terapia de manutenção deve-se ao fato de o niraparibe potencializar os efeitos do tratamento quimioterápico, adiando o retorno da doença ou freando sua progressão.
Vale ressaltar, no entanto, que, apesar de ser indicado em bula apenas para alguns tipos de câncer de ovário, havendo recomendação médica baseada em evidências científicas, o niraparibe também pode ser utilizado para o tratamento de outros tipos de câncer - ou seja, tratamento off label (fora da bula).
Este é um medicamento de alto custo para os convênios?
Sim, o niraparibe é um medicamento de alto custo. Cada caixa do Zejula® 100 mg com 56 comprimidos pode custar mais de R$ 26 mil.
Porém, o fato de o niraparibe ser um medicamento de alto custo não afasta, de forma alguma, a obrigação de custeio do tratamento do câncer de trompas pelos convênios.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
A categoria do convênio não influencia, em nada, no seu direito ao medicamento de alto custo, bastando que esteja registrado na Anvisa para que a cobertura seja obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
Ou seja, não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
TODOS os planos de saúde são obrigados a fornecer o tratamento do câncer de trompas com o niraparibe (Zejula®).
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A principal justificativa utilizada pelos convênios para negar o fornecimento do medicamento é de que, como o tratamento do câncer de trompas com o niraparibe não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura obrigatória.
Contudo, tal conduta é abusiva e contraria o que diz a lei sobre a cobertura obrigatória de medicamentos que tenham registro sanitário, independente de estarem ou não no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Por isso, se seu plano de saúde negou o fornecimento do niraparibe para o tratamento do câncer de trompas, não se preocupe. É possível contestar essa recusa na Justiça para ter o acesso ao medicamento.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Ao receber a recusa do plano de saúde, não perca tempo pedindo reanálises da operadora. Você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco custear o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Isto porque você pode conseguir, através de uma ação judicial, que a operadora seja condenada a fornecer o niraparibe.
“Portanto, não se desespere se o seu plano de saúde recusou o medicamento niraparibe. Mesmo fora do rol da ANS, é plenamente possível obter na Justiça o acesso ao medicamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
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Como a Justiça tem se posicionado diante da recusa do plano de saúde?
Em diversas sentenças, a Justiça já confirmou o direito das pacientes com câncer de trompas ao tratamento com o niraparibe (Zejula®).
De acordo com a jurisprudência, a recusa baseada na ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva, uma vez que tem o registro sanitário na Anvisa.
Veja, a seguir, um exemplo:
PLANO DE SAÚDE – Medicamento Niraparibe que está registrado pela Anvisa no Brasil – Ausência, contudo, na lista do rol de procedimentos da ANS – Irrelevância – Operadora de saúde que não pode recusar tratamentos indispensáveis à manutenção da vida e da saúde – Indicação da medicação a critério médico – Requisitos preenchidos – Decisão mantida.
Quais documentos são necessários para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ingressar com a ação judicial, você precisará de alguns documentos fundamentais para o processo.
Confira quais são:
Com estes documentos em mãos, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
Quanto tempo demora até a paciente obter o niraparibe através da Justiça?
Não raramente, pacientes em tratamento do câncer de trompas que ingressam com a ação judicial recebem o Niraparibe em 5 a 7 dias após ou, quando muito, em 15 dias.
Isto ocorre porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento Niraparibe”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do niraparibe (Zejula) para câncer de trompas pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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