A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes ao custeio do everolimo pelo plano de saúde Amil, apesar de ser comum haver a recusa deste medicamento pela operadora.
Esse tipo de decisão está condicionada a um critério básico: o registro do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Portanto, é importante destacar a relevância da prescrição médica nesse caso:
“Não nos importa que o rol de procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa, tampouco é relevante que o remédio não tiver indicação em bula para sua doença. Seu médico deve fazer a recomendação que entende ser melhor ao seu caso, basta que esse remédio tenha registro sanitário no Brasil”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
O medicamento Everolimo (2,5 mg / 5mg / 10 mg) é indicado em tratamentos contra câncer de mama, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do(s) rim(ns), astrocitoma subependimário de células gigantes e angiomiolipoma renal, além da profilaxia para pacientes transplantados.
Se você precisa deste medicamento, entenda:
Siga a leitura deste artigo até o final para saber que atitudes tomar para obter o everolimo pelo plano de saúde Amil, através da Justiça, como nosso escritório tem obtido em diversos processos:
Para que a Justiça possa avaliar a sua possibilidade de receber a cobertura do everolimo pelo plano de saúde Amil, você deve solicitar a recusa do convênio por escrito.
Além disso, é preciso que você peça ao seu médico que elabore um relatório clínico detalhado sobre seu estado de saúde e a necessidade do tratamento com este medicamento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
Com isso, você poderá comprovar que a necessidade do tratamento é real e urgente. Esse ponto é fundamental para que o juiz possa conceder, logo após a abertura do processo, uma decisão liminar determinado que o plano de saúde Amil forneça a você o everolimo.
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Esse relatório precisa ser o mais completo e detalhado possível para que a Justiça não tenha dúvidas sobre a prescrição do medicamento e do caráter emergencial do tratamento.
Esse documento será fundamental para conseguir o acesso ao everolimo pela Amil ou por qualquer outra operadora de saúde. Confira um exemplo de como pode ser este relatório médico:
“O médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Saiba que não faz diferença para a Justiça se a prescrição foi realizada por um profissional que não faz parte da rede credenciada ao plano, ou o fato de ter indicado um medicamento fora do rol da ANS. O fundamental nesse caso é o conteúdo do relatório.
É necessário utilizar a prescrição médica como comprovação da necessidade do tratamento.
Isto porque, ainda que o medicamento não esteja indicado em bula para o seu tratamento (uso off label), a Justiça pode determinar o custeio devido a recomendação médica, como foi o caso das duas sentenças transcritas a seguir:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada. Menor impúbere, diagnosticada com complexo de esclerose tuberosa e astrocitoma subendimário de célular gigantes (neoplasia do sistema nervoso central). Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Afinitor®/Everolimo. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura imperiosa. Sentença mantida
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido
Veja, ainda, que o fato de o medicamento não estar presente no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não desobriga o plano de fornecê-lo. Lembre-se: a Lei dos Planos de Saúde, que determina a cobertura do Everolimo, é superior ao Rol da ANS e a qualquer contrato.
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Há muitos pacientes que evitam ingressar na Justiça, porque acreditam que o processo irá levar muito tempo para se resolver.
Porém, é possível entrar com um pedido de liminar e obter o acesso ao medicamento rapidamente.
“A liminar costuma ser analisada pelo juiz entre 48 e 72 horas, razão pela qual você não precisa se preocupar de que vai demorar muito tempo, porque costuma ser muito rápido”, explica o especialista.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Como se pode observar em todas essas pontuações, não há motivos para deixar de lutar pelo seu tratamento. Vá em busca do seu direito. Caso precise de mais orientações, entre em contato conosco, podemos tirar todas as suas dúvidas sobre como acionar a Justiça e exigir da Amil o custeio do everolimo.
Além disso, todo o processo é eletrônico, atualmente. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do everolimo pelo plano de saúde Amil, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Como faço para entrar em contato?
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações desse tipo. Nossa equipe jurídica é especializada em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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