O medicamento Everolimo deve ser fornecido pela Sul América Saúde a todo segurado que tiver prescrição médica para essa medicação.
Inclusive, inúmeras decisões judiciais confirmam este entendimento e já garantiram a pacientes em tratamento do câncer com este remédio custeado pelo plano de saúde.
Apesar dos planos de saúde se negarem a cobrir medicamentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como é o caso do Everolimo, o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, afirma que é possível conseguir rapidamente a garantia para o tratamento prescrito pelo médico através da Justiça.
Se você precisa deste ou de outro medicamento que não está listado pela ANS e recebeu a negativa de custeio do seu plano de saúde, saiba como lutar por seu direito. Neste artigo, o advogado Elton Fernandes explica:
Para saber como agir caso o seu plano de saúde Sul América, indevidamente, se negue a cobrir o seu tratamento com o medicamento Everolimo, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!
Meu plano de saúde Sul América se nega a fornecer o medicamento Everolimo. Essa negativa é considerada legal?
De forma alguma.
O especialista Elton Fernandes ressalta que, apesar da insistência da operadora em negar aos segurados o acesso a este tratamento, o medicamento Everolimo deve ser fornecido pela Sul América Saúde sempre que houver prescrição médica.
Elton Fernandes explica que o fato de o medicamento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não desobriga as operadoras de fornecê-lo.
O especialista em Direito à Saúde lembra que o rol de procedimentos da ANS é uma lista de referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
Por isso, não prevalece perante a Justiça a alegação do plano de saúde de que não é obrigado a cobrir o medicamento Everolimo apenas por que não está listado no rol da ANS.
Imagen de Aleksandar Little Wolf em Freepik
Elton Fernandes destaca, ainda, que não importa o tipo de contrato que você tem, seja coletivo ou indivudual, por adesão ou por seguradora, todos os contratos têm a obrigação de fornecer o Everolimo ao paciente, direito garantido pela Lei dos Planos de Saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete a lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, conclui.
Segundo Elton Fernandes, o principal critério para que um medicamento tenha cobertura obrigatória pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário seja fornecido pelos planos de saúde, incluindo a Sul América.
“Não nos importa que o rol de procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa, tampouco é relevante que o remédio não tiver indicação em bula para sua doença. Seu médico deve fazer a recomendação que entende melhor a seu caso, basta que esse remédio tenha registro sanitário no Brasil”, reafirma Elton Fernandes.
Sendo assim, a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva e, caso o seu plano de saúde recuse o custeio da sua medicação, é possível exigir judicialmente o seu direito, com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
Para garantir judicialmente que o medicamento Everolimo seja fornecido pela Sul América Saúde, solicite ao seu médico um bom relatório clínico, com as consequências que virão se você não fizer o tratamento com este remédio.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
Também é necessário pedir ao plano de saúde Sul América que forneça por escrito as razões pelas quais negou a você o medicamento prescrito por seu médico. É importante destacar que essa negativa justificada é um direito do segurado.
“Com o relatório médico em mãos, solicite ao seu plano a medicação e, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, orienta.
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Confira, a seguir, um exemplo de decisão que obrigou o plano de saúde a fornecer o Everolimo a paciente portador de carcinoma de células renais avançado, com metástases pulmonares, adrenais e mediastino:
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Demanda cumulada com pedido de indenização de danos morais – Negativa de cobertura para fornecimento do medicamento Everolimus 5mg (Afinitor) a pretexto de não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Paciente portador de carcinoma de células renais avançado, com metástases pulmonares, adrenais e mediastino (CID 10 C64) – Existência de elementos que confirmam a verossimilhança das alegações do autor, bem como o "periculum in mora" – Precedente – Ausência de justifica plausível para a alegação genérica de exiguidade do prazo concedido na origem - "Astreintes" em patamar adequado – Decisão mantida – Recurso desprovido.
Note que a sentença obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento prescrito ao segurado e considera que não há “justificativa plausível” para a negativa do medicamento Everolimo somente por não constar no rol da ANS.
Elton Fernandes garante que, com estes documentos e o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode ingressar com uma ação na Justiça para garantir rapidamente que o medicamento Everolimo seja fornecido pela Sul América Saúde.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar, um tipo de tutela de urgência”, tranquiliza o advogado.
No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica como é feita uma ação judicial com pedido de liminar.
A liminar é um pedido que se faz à Justiça de análise provisória e costuma ser analisada pelo juiz entre 48 e 72 horas, razão pela qual você não precisa se preocupar de que vai demorar muito tempo, porque costuma ser muito rápido.
Atualmente, todo o processo é eletrônico. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o Everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Everolimo pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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