Medicamentos fora do rol da ANS tem cobertura? Saiba agora!

Medicamentos fora do rol da ANS tem cobertura? Saiba agora!

É muito comum que os planos de saúde se neguem a liberar medicamentos que estão fora do rol da ANS.

Como justificativa eles dizem que se o medicamento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, eles não são obrigados a realizar a cobertura.

Mas essa negativa é considerada legal? O que fazer quando seu plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento essencial para o seu tratamento?

É justamente sobre esses pontos que vamos falar neste artigo.

E antes de tudo, já adiantamos: não aceite simplesmente a negativa do plano de saúde, pois há centenas de medicamentos fora do rol da ANS e que você pode, sim, ter a cobertura pelo seu plano de saúde.

Quer saber como? Então, clique no botão abaixo e continue a leitura!

O que é o Rol da ANS?

O Rol da ANS é uma lista de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Isso significa que é o Rol da ANS que estabelece os serviços médicos que devem ser oferecidos de acordo com cada plano de saúde, como consultas, exames e tratamentos.

Na prática, é ele que contempla o acompanhamento de procedimentos que são considerados indispensáveis ao diagnóstico e o seu tratamento.

O que foi a decisão do STJ para o rol da ANS?

Os ministros votaram a mudança do rol da ANS em julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no dia 08 de junho de 2022.

Assim, o Rol que antes era exemplificativo passou a ser taxativo.

Os ministros que votaram a favor do rol taxativo foram: 

  • Luis Felipe Salomão (relator)
  • Villas Bôas Cueva
  • Raul Araújo
  • Marco Buzzi
  • Marco Aurélio Bellizze 
  • Isabel Gallotti.

Já a defesa do rol exemplificativo contou com votos de:

  • Nancy Andrighi 
  • Paulo de Tarso Sanseverino
  • Moura Ribeiro

Reajuste do plano de saúde 2023/2024

Qual a diferença entre o rol exemplificativo e o rol taxativo?

O rol exemplificativo estabelece que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir somente aquilo que está na lista da ANS.

Isso porque essa lista só serve como exemplo para tratamentos básicos.

Em contrapartida, o rol taxativo compreende que o que não é abarcado pela lista, não tem necessidade de ter cobertura pelos planos de saúde.

Na prática, tudo que não está expressamente inserido no rol, o consumidor precisará buscar no Sistema Único de Saúde (SUS) ou realizando um pagamento particular.

Então, além de pagar pelo plano de saúde, o consumidor também deve custear procedimentos que não estão no rol da ANS, algo que é benéfico apenas para as operadoras de saúde. 

 

O que vale atualmente: rol taxativo ou exemplificativo?

Em setembro de 2022, entrou em vigor a Lei 14.454 que definiu que o rol da ANS é exemplificativo, o que permite a cobertura de medicamentos ainda não inclusos na listagem.

De acordo com a nova norma, é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.

Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:

13º Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como consultar o Rol da ANS?

Para verificar  a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, você pode consultar o Rol da ANS, basta entrar no site deles e seguir o seguinte passo a passo:

  • vá até a parte de verificação de cobertura de plano;
  • nesta página, irão aparecer as características que são cobertas pelo seu plano, como: Consulta/Exames, Internação, Parto e/ou Odontologia. Selecione uma opção e clique em “continuar’;
  • escreva o procedimento que você quer consultar e veja se ele está incluído no seu plano, na parte indicada, depois clique em OK.
  • nos resultados, escolha a opção que você quer consultar e clique em "continuar";
  • em sua tela irá aparecer se o procedimento deve ou não ser coberto obrigatoriamente por seu plano.

Qual é o principal critério para entender se um medicamento deve ser fornecido pelo meu plano de saúde?

O principal critério é o medicamento ter registro sanitário na Anvisa, mas até isto em alguns casos pode ser relativizado. Além disso, é necessário que o tratamento seja certificado pela ciência, segundo a lei.

Medicamentos para câncer ou para doenças autoimunes, por exemplo, são constantemente autorizados por nós na Justiça. Outros medicamentos são mais complexos, como aqueles que são relativamente baratos ou para doenças transitórias do organismo.

É importante a análise de um advogado especialista no tema a fim de compreender quais são as chances de sucesso no medicamento que foi prescrito a você.

Acesse nosso blog e confira mais temas relacionados!

Medicamentos fora do rol da ANS tem cobertura?

Sim, medicamentos fora do rol da ANS tem cobertura, justamente por isso afirmamos que é completamente indevida a negativa do plano de saúde baseada simplesmente no fato do medicamento não estar no rol da ANS.

Isso porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não significa que apenas o que está no rol possa ser coberto.

No mais, a lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e com certificação científica seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes.

Cobertura de medicamento recusada por não constar no rol da ANS, e agora?

Provavelmente, não adiantará reclamar com a ANS. Isso porque a agência somente cuida de fiscalizar que os planos de saúde cumpram aquilo que está dentro do seu rol de procedimentos e não na lei em geral.

Ou seja, a ANS não cuida do que diz o Código de Defesa do Consumidor, mas fiscaliza exclusivamente o que está dentro de seu rol de procedimentos.

Desta forma, se um medicamento não foi incluído pela ANS dentro do rol, é improvável que a agência reguladora tome alguma providência. O ideal em casos assim é que você procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde que possa analisar seu caso e entender as chances de sucesso em sua ação.

Conte com o escritório Elton Fernandes para entrar com uma ação contra plano de saúde e garantir seus direitos.

Como faço para buscar ajuda especializada para ingressar na Justiça e lutar pelo meu direito?

Para buscar ajuda especializada para ingressar na Justiça e lutar por seu direito, você pode contar com o escritório de advocacia Elton Fernandes, pois somos especializados em Direito à Saúde e ações contra planos de saúde.

Nós atendemos em todo o Brasil, pois o processo judicial é inteiramente eletrônico. 

Para o ingresso na Justiça, é necessário ter em mãos a negativa do plano por escrito. Solicite à sua operadora de saúde a recusa detalhada. 

Além disso, será fundamental que o seu médico faça uma recomendação ao uso do medicamento para a melhora de seu quadro clínico.

Então, peça que seu médico faça um bom relatório, que recomende as razões pelas quais o medicamento é importante e o motivo da urgência para o seu caso.

Deste modo, é possível conseguir a liberação na Justiça em até 48 horas, pois essas ações geralmente são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem pelo medicamento necessário para seu tratamento. 

A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo. Ela é proferida logo no início do processo e tem caráter provisório, visando resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa.

Acompanhe no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre a o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e sua importância para uma ação judicial contra planos de saúde:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Conclusão

Como você viu ao longo deste artigo, é possível conseguir cobertura para medicamentos que estão fora do rol da ANS.

Então, se o seu plano de saúde se negou a cobrir o seu medicamento com essa justificativa, saiba que ela é abusiva e recorra aos seus direitos da na Justiça.

E para isso, você pode e deve contar com o escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde, ou seja, o escritório Elton Fernandes!

 

 

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.

Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.

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