Everolimo (Afinator): plano de saúde NotreDame cobre? Saiba!

Everolimo (Afinator): plano de saúde NotreDame cobre? Saiba!

O plano de saúde NotreDame deve cobrir everolimo (Afinator), assim como qualquer outro convênio médico. Isso porque o medicamento está registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), critério estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde para que haja cobertura.

 

Muitos pacientes ainda questionam o ato de ingressar na Justiça por acreditarem que levará muito tempo até conseguirem o acesso à medicação. Porém, o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, assegura que é possível entrar com um pedido de liminar:

 

“A liminar costuma ser analisada pelo juiz entre 48 e 72 horas, razão pela qual você não precisa se preocupar de que vai demorar muito tempo, porque costuma ser muito rápido”, garante o especialista.

 

Entenda, no restante deste artigo algumas questões relacionadas ao custeio do everolimo pela NotreDame:

 

  • O que fazer para conseguir a liminar?
  • É possível conseguir o medicamento mesmo fora do Rol da ANS?
  • É possível exigir o custeio do tratamento fora da bula?
  • Como a Justiça caracteriza a negativa?

 

Permaneça na leitura até o final e informe-se sobre os detalhes dessa ação judicial que pode lhe garantir que o plano de saúde NotreDame forneça o everolimo (Afinator 2,5 mg / 5mg / 10 mg), recomendado, segundo a bula, ao tratamento de câncer de mama, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do(s) rim(ns), astrocitoma subependimário de células gigantes.

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O que devo fazer para conseguir a liminar obrigando a NotreDame a custear everolimo?

A liminar determinando que a NotreDame deve cobrir everolimo (Afinator é concedida quando se percebe a presença do direito e a urgência da decisão. Para tanto, é importante o seu advogado que acione a Justiça apresentando um bom relatório clínico fornecido pelo seu médico de confiança.

 

“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo. Ou seja, o médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, detalha Elton Fernandes.

 

Assim, será mais fácil obter uma decisão favorável e rápida que lhe garanta o custeio do everolimo pela NotreDame, pois a Justiça costuma considerar que o médico é único profissional com conhecimento técnico e científico para determinar qual é o melhor tratamento ao paciente.

 

Posso conseguir o medicamento mesmo estando fora do Rol da ANS?

Sim. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) contempla apenas a cobertura mínima de medicamentos e procedimentos que um convênio médico deve fazer. Além disso, ele deve se submeter à Lei, assim como qualquer contrato, inclusive.

 

“Não nos importa que o rol de procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa, tampouco é relevante que o remédio não tiver indicação em bula para sua doença. Seu médico deve fazer a recomendação que entende melhor a seu caso, basta que esse remédio tenha registro sanitário no Brasil”, destaca Elton Fernandes.

 

Sendo assim, a Justiça se mostra favorável a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, desde que apresentem registro ativo na Anvisa.

 

Posso exigir o custeio do tratamento mesmo estando fora da bula?

Certamente. Assim como a ausência do medicamento no Rol da ANS é ignorada pela Justiça para determinar que a NotreDame deve cobrir everolimo (Afinator (ou qualquer outro plano), o fato de o medicamento não estar descrito em bula (off label) para o seu tratamento também não.

 

Como o medicamento possui autorização da Vigilância Sanitária e seu médico o prescreveu ao seu tratamento, não há razão para que o plano não o forneça a você, como ocorreu na sentença transcrita abaixo:

 

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido

 

Como a Justiça caracteriza a negativa?

A negativa do plano de saúde é encarada pela Justiça como abusiva, já que a Lei determina o custeio de tal medicamento. Isso se comprova na leitura da sentença que separamos a seguir, veja:

 

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Diagnóstico de câncer renal. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência do pedido, que a condenou a fornecer os medicamentos prescritos ao autor (Everolimo - 5mg; Lenvatinibe - 4mg; e Lenvatinibe - 10mg). NEGATIVA DE COBERTURA. Salvo hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao seguro saúde interferir na relação médico-paciente para negar o fornecimento de medicamentos expressamente recomendados. Havendo expressa indicação médica, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo contrato. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal

 

Considerando a expressa indicação médica, a negativa sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS é abusiva. Isso quer dizer que, na existência de recomendação médica, o everolimo deve ser fornecido pela NotreDame, ou por qualquer operadora de saúde do país.

 

Apresentando um relatório médico detalhando a sua urgência em indicar o tratamento, a Justiça pode conceder uma liminar logo no início do processo. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Ainda tem dúvidas se pode conseguir o custeio do everolimo pela NotreDame? Fale conosco, podemos esclarecer seus questionamentos e orientar sobre esse ou qualquer outro processo judicial contra o plano de saúde.

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está a sua disposição para esclarecer dúvidas sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra planos de saúde, SUS, seguros, entre outras.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

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