Na maioria das vezes, quando um segurado entra com uma ação judicial, a Justiça tende a confirmar que o plano de saúde Sul América deve custear Zostide (acetato de abiraterona).
Desde que haja prescrição médica comprovada, mesmo que o medicamento esteja sendo indicado para um tratamento fora bula (off label).
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Se você tem indicação para o uso do Zostide (250 mg), que é um medicamento de alto custo, e precisa do custeio pela Sul América, saiba agora:
Prossiga com a leitura e entenda esses e outros aspectos sobre a cobertura de medicamentos que estão fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo seu plano de saúde!
O plano de saúde Sul América deve custear Zostide (acetato de abiraterona) sempre que houver registro sanitário e indicação médica comprovados. O acetato de abiraterona, cujo nome comercial é o Zostide, é indicado em bula para:
Mas, mesmo que o seu médico indique esse medicamento para um uso que não esteja nessa descrição, a cobertura contratual não pode ser negada, como na negativa transcrita a seguir:
Pedido de Validação Prévia de Procedimentos
Prezado Prestador/Segurado(a),
Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para ZOSTIDE 500 MG 2 CP DIA, VO - USO CONTINUO A PARTIR DE 20/1/21 , vimos, por meio desta, apresentar os seguintes esclarecimentos: Após análise do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista não haver cobertura contratual para o referido procedimento, conforme Cláusula Contratual de Exclusão de Cobertura. Ressaltamos que, conforme determina a Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS, os contratos firmados antes de 01 de janeiro de 1999 poderão ser adaptados à Lei nº 9.656/98, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carência. Com a adaptação, o plano passará a ter as coberturas previstas no Rol de Procedimentos da ANS. Segurado: Para mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento 24 Horas através do telefone que consta no verso de seu cartão de identificação ou, no caso de solicitação de reanálise, com um dos canais de atendimento da Ouvidoria, no prazo máximo de 2 dias úteis.
Atenciosamente,
Sul América
Observe que, nessa negativa, o plano de saúde recusa o custeio do tratamento pela falta de cobertura contratual. Esse documento é fundamental para comprovar que o plano de saúde negou o medicamento a você. Portanto, solicite esse documento junto ao convênio.
De posse da negativa por escrito e do relatório médico detalhado, procure um advogado especialista em plano de saúde e acione a Justiça, pois inúmeras decisões confirmam que o plano de saúde Sul América deve custear Zostide (acetato de abiraterona).
“Um profissional especialista em plano de saúde que conhece o Rol da ANS, muitas vezes, consegue encontrar brechas nessa legislação ao ponto de justificar tecnicamente ao magistrado as razões pela qual, dentro do seu caso clínico, essa medicação tem, sim, que ser coberta”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Com isso, a ação tende a ser mais rápida e eficaz para garantir o seu direito de fornecimento do acetato de abiraterona pela Sul América.
A Justiça costuma considerar o que está previsto em Lei. Nesse caso, o acetato de abiraterona tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e esse é o pré-requisito fundamental determinado em Lei para o seu custeio.
“Tendo registro sanitário na Anvisa, fale com um advogado especialista em plano de saúde, pois um profissional especialista em plano de saúde poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça possivelmente, inclusive, via liminar”, orienta o especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
A liminar, que é uma decisão provisória, concede ao paciente o direito de forma urgente, de modo que antes de o processo terminar é possível obter o acetato de abiraterona pela Sul América.
Liminares são analisadas em prazos de 48 horas, então o fornecimento do remédio costuma ser muito rápido.
O Rol da ANS é inferior à Lei, que determina o custeio do acetato de abiraterona. Além disso, ele cobre minimamente os tratamentos e medicamentos que devem ser custeados pelos convênios médicos.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, o plano de saúde não pode se desobrigar do custeio somente porque o medicamento não consta no Rol da ANS, uma vez que o médico é o único capaz de escolher o melhor tratamento ao paciente. Essa intervenção configura-se ilegal e abusiva.
Portanto, não tenha medo de ingressar na Justiça. Fale conosco e tire suas dúvidas. O fornecimento do Zostide pela Sul América é obrigatório, e você também pode obter esse direito na Justiça.
Se você busca assessoria jurídica online ou presencial, saiba que o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de serviços médicos, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros, de acordo com suas necessidades.
Nossa equipe está preparada para atendê-lo de acordo com suas necessidades. Se você busca um advogado virtual para uma assessoria jurídica online ou prefere uma reunião presencial, fale conosco!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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