A Justiça tem decidido que, apesar de o medicamento não estar listado no Rol da ANS, o plano de saúde Amil deve custear Zostide (acetato de abiraterona) ao segurado que apresenta prescrição médica recomendando o tratamento com essa medicação.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Portanto, se tem prescrição médica e, considerando que se trata de um medicamento de alto custo, você tem, sim, direito a receber o custeio do Zostide (acetato de abiraterona) pela Amil. Saiba agora:
Entenda melhor por que você tem direito de acessar o acetato de abiraterona (250 mg) pela Amil aqui, no restante deste artigo. Acompanhe!
Muitas vezes, o plano nega a solicitação de custeio alegando que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou ainda, que não há cobertura contratual.
Solicitação de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) CN 003 - Sem cobertura contratual
São Paulo, 20/01/2021
Prezado Prestador/Segurado(a),
Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para ZOSTIDE 500 MG 2 CP DIA, VO - USO CONTINUO A PARTIR DE 20/1/21 , vimos, por meio desta, apresentar os seguintes esclarecimentos: Após análise do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista não haver cobertura contratual para o referido procedimento, conforme Cláusula Contratual de Exclusão de Cobertura. Ressaltamos que, conforme determina a Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS, os contratos firmados antes de 01 de janeiro de 1999 poderão ser adaptados à Lei nº 9.656/98, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carência. Com a adaptação, o plano passará a ter as coberturas previstas no Rol de Procedimentos da ANS. Segurado: Para mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento 24 Horas através do telefone que consta no verso de seu cartão de identificação ou, no caso de solicitação de reanálise, com um dos canais de atendimento da Ouvidoria, no prazo máximo de 2 dias úteis.
Atenciosamente.
Note que o plano alega que não há cobertura contratual, muito embora a Justiça não considere isso como uma justificativa aceitável para que se negue a cobertura de um medicamento como o Zostide, que é prevista em Lei.
As decisões judiciais são favoráveis aos segurados, já que se baseiam no critério previsto em Lei que é o registro do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para confirmar que o plano de saúde Amil deve custear Zostide (acetato de abiraterona).
O medicamento acetato de abiraterona tem registro pela Anvisa, então deve ser fornecido pela Amil ou por qualquer outro convênio médico no país. Veja a orientação do advogado especialista em plano de saúde:
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento, como este, por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa, não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma o advogado Elton Fernandes.
É importante salientar que o Rol da ANS é apenas o mínimo que um plano deve custear e, também, é inferior à Lei, portanto, havendo registro sanitário, como há nesse caso, o acetato de abiraterona deve ser coberto pela Amil ao segurado que tem prescrição médica.
A prescrição médica é essencial para que você possa comprovar a necessidade e a urgência do uso do medicamento no seu tratamento. O acetato de abiraterona (250 mg) é indicado em bula para:
Se o seu médico acredita ser essa a melhor terapia ao seu caso, o plano de saúde não pode lhe negar esse tratamento, inclusive se seu caso não estiver listado em bula (uso off label).
É sempre recomendável que se procure ajuda profissional especializada. Nesse caso, o advogado especialista em ação contra plano de saúde poderá manejar uma ação liminar contra plano de saúde de forma eficaz e segura para que você consiga acessar o Zostide pela Amil.
“Tendo registro sanitário na Anvisa, fale com um advogado especialista em plano de saúde, pois um profissional especialista em plano de saúde poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça possivelmente, inclusive, via liminar”, orienta Elton Fernandes.
Nesses casos, a liminar, que é uma decisão provisória, pode conceder ao paciente o acesso muito rápido ao medicamento. Desse modo, não é necessário se preocupar com o tempo que ação demorar.
Entenda com mais detalhes o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Portanto, não se preocupe e não se abale com a recusa. Reúna seus documentos e acione a Justiça. Se você ainda tem dúvidas se pode receber o custeio do acetato de abiraterona pela Amil, fale conosco.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial em casos envolvendo erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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