O fremanezumabe (Ajovy®) tem registro sanitário na Anvisa, indicação em bula para o tratamento e pode ser exigido do plano de saúde
A Justiça tem se debruçado a analisar casos de pacientes que necessitam de medicamentos como o fremanezumabe.
E diversas decisões já confirmaram o entendimento de que o fremanezumabe, de nome comercial Ajovy®, é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde para o tratamento preventivo da enxaqueca.
Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, por isso, mesmo que seu convênio se recuse a fornecê-lo, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear o tratamento a você.
E, neste artigo, o professor de Direito Médico e Hospitalar e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes explica como ingressar com uma ação judicial a fim de obter esse medicamento.
“Acontece que a recusa é absolutamente ilegal, nenhum paciente pode ficar sem tratamento médico adequado para sua doença, sobretudo porque este medicamento tem registro sanitário no Brasil”, defende o advogado.
Portanto, se você precisa do fremanezumabe para o tratamento da enxaqueca, continue a leitura deste artigo e saiba como lutar por seu direito.
O fremanezumabe, comercialmente conhecido como Ajovy®, é um medicamento de uso subcutâneo indicado em bula para o tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês.
Ele é comercializado em caixas com 1 seringa de 150mg/ml de fremanezumabe em 1,5 ml de solução oral.
De acordo com a bula, há duas indicações de uso do medicamento: 225 mg uma vez ao mês ou 675 mg a cada três meses.
No entanto, vale ressaltar que cabe ao médico responsável pelo paciente a recomendação de uso e frequência da medicação.
Cada caixa do Ajovy® pode custar mais de R$ 3 mil, ou seja, este é um medicamento de alto custo para os planos de saúde.
Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento do fremanezumabe por dois motivos: porque este é um medicamento de uso domiciliar e pelo fato de a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tê-lo incluído em seu Rol de Procedimentos e Eventos.
Contudo, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que ambas justificativas são ilegais e revelam uma conduta abusiva por parte da ANS.
O advogado Elton Fernandes explica que o uso domiciliar de um medicamento não descarta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a necessidade de custeio pelo plano de saúde.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, relata Elton Fernandes.
Segundo ele, tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é de privilegiar o avanço da medicina, sobretudo porque quando a lei foi criada em 1998 o sentido de tratamento domiciliar era outro, não admitindo retrocesso de precisar internar o paciente para permitir que o paciente tenha acesso ao medicamento.
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Já sobre a não inclusão do fremanezumabe no rol da ANS, Elton Fernandes esclarece que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS para o tratamento da enxaqueca não interfere no direito dos segurados de receber este medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica.
Isto porque, de acordo com o advogado, o rol da ANS é apenas uma lista do que os convênios devem cobrir prioritariamente, e não de sua totalidade.
“Tenhamos a clareza de que a lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A verdade é que a lei 9961/2000 apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura e não tudo o que cobrem os planos de saúde”, detalha o advogado.
Elton Fernandes alega que a resistência da ANS em incluir o fremanezumabe para o tratamento da enxaqueca tem caráter econômico, pelo fato de que a cobertura deste medicamento pode onerar os planos de saúde, uma vez que a doença acomete muitas pessoas.
“Como a enxaqueca é uma doença de alta incidência populacional, a Agência Nacional de Saúde, preocupada que os planos de saúde fossem custear essa medicação para muita gente, tratou de, simplesmente, não a incluir dentro do rol”, comenta o advogado.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o que permite a cobertura obrigatória de um medicamento por TODOS os planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa, e não sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, tendo o medicamento registro sanitário na Anvisa - e framenezumabe possui - o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, afirma o advogado Elton Fernandes.
O fremanezumabe (Ajovy®) é um medicamento com registro sanitário válido pela Anvisa desde 2018,com autorização específica de uso para o tratamento preventivo da enxaqueca.
Por isso, deve ser fornecido pelos planos de saúde mesmo sendo de uso domiciliar e estando fora do rol da ANS.
Além disso, Elton Fernandes chama a atenção para o fato de os planos de saúde também serem obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Toda doença listada no Código Cid tem cobertura obrigatória, de forma que a Agência Nacional de Saúde não pode, simplesmente, ignorar esse direito dos pacientes de tratar suas respectivas doenças”, completa.
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Portanto, não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Se você recebeu indicação médica para o uso do fremanezumabe para o tratamento da enxaqueca, seu convênio é obrigado, por lei, a fornecê-lo.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sim. A Justiça já confirmou em diversas sentenças, incluindo em muitos processos deste escritório de advocacia, a obrigação dos planos de saúde de fornecerem o fremanezumabe (Ajovy®) para o tratamento da enxaqueca, não importando se este é um medicamento de uso domiciliar que não está previsto no rol da ANS.
Veja, a seguir, um exemplo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – ação cominatória - tutela de urgência concedida para determinar à ré o custeio de tratamento a autora portadora de Enxaqueca Crônica (Migrânea) – Insurgência da operadora – pretensão de custeio do medicamento Ajovy (Fremanezumabe) - Expressa indicação médica da necessidade do procedimento pretendido - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - Rol da ANS não é numerus clausus - É atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente – ausência de irreversibilidade da medida – Decisão mantida.
Note que, na sentença, o juiz ressalta que o Rol da ANS não é numerus clausus (taxativo) e que “é atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente” e isso pode ser aplicado ao caso do Fremanezumabe.
É perfeitamente possível conseguir o fremanezumabe (Ajovy®) para o tratamento da enxaqueca através da Justiça.
E o melhor: totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após o tratamento ter sido negado por ele.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, você não precisa perder tempo pedindo reanálises ao seu convênio, pois dificilmente a operadora de saúde voltará atrás de sua recusa, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Nesse tipo de caso de um medicamento, como fremanezumabe, a Justiça tem entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva e excludente. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça o fremanezumabe ao seu caso”, relata Elton Fernandes.
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Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito.
“Solicite ao plano de saúde as razões do porquê o medicamento foi recusado e solicite que seu médico faça um relatório clínico justificando as razões pelas quais o fremanezumabe é essencial ao seu caso. Com tudo em mãos procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde", orienta Elton Fernandes.
Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa nem sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Não, isto porque as ações que pleiteiam esse tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar. Essa ferramenta jurídica, se deferida, pode antecipar o seu direito antes mesmo do final do processo.
O advogado Elton Fernandes explica que, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Entenda como funciona uma liminar - também chamada de tutela de urgência - no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do fremanezumabe (Ajovy®) para enxaqueca pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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