Como entrar com ação contra plano de saúde e como funciona?

Como entrar com ação contra plano de saúde e como funciona?

Como é mover ação contra o plano de saúde?

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Neste guia preparado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor de Direito Médico e Hospitalar da pós-graduação da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito em São Paulo e do ILMM em Recife explica que é cada vez mais comum que planos de saúde recusem tratamentos médicos, exames e procedimentos e é cada vez mais comum que pacientes recorram a Justiça, pois são milhares de ações judiciais todos os anos movidas contra planos de saúde.

 

A Justiça tem reiterado em diversas decisões que os planos de saúde são obrigados a fornecer novos tratamentos e medicamentos que não constam no rol da ANS e, geralmente essas ações judiciais são movidas com um pedido de liminar.

 

A liminar contra plano de saúde pode obrigar o convênio médico a fornecer previamente os direitos dos pacientes e, abaixo, você entenderá didaticamente como funciona um processo contra o plano de saúde.

 

Tenha sempre o auxilio de um advogado especialista no Direito da Saúde e, abaixo, veja os principais itens para entarr com ação contra seu plano de saúde.

 

O plano de saúde pode me perseguir se eu entrar com ação judicial contra o convênio médico?

Não, isso não acontece. Ao bem da verdade isso não acontece e por mais críticas que se possa fazer aos planos de saúde, nos milhares de processos que já fizemos nunca vimos ninguém ser perseguido pela operadora.

Ao contrário disso, o que vemos é que os planos de saúde costumam respeitar mais direitos daqueles que lutam pelos seus direitos e exemplos não faltam sobre isso.

 

Quais os tratamentos e medicamentos que geralmente os planos de saúde se recusam a cobrir?

Os tratamentos e medicamentos que geralmente os planos de  saúde se negam a cobrir são:

  1. Exames modernos não previstos no rol da ANS;
  2. Novos tratamentos de câncer;
  3. Medicamentos regularizados na Anvisa, mas não previsto no rol da ANS;
  4. Cirurgia por meios mais modernos.

Os casos citados acima são muito comuns. Os planos de saúde geralmente recusam cobrir estes procedimentos por não estar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O rol de procedimentos da ANS, é uma lista de medicamentos, consultas e procedimentos médicos, pré-estabelecido com uma base na qual os planos de saúde são obrigados a cobrir, mas esse rol não define que apenas esse tratamento ou medicamento deve ser custeado.

A presença ou não de tal procedimento não significa que o plano não é obrigado a fornecer ao beneficiário. O que determina o melhor método de diagnóstico ou tratar uma doença é o médico. 

 


O que é rol de procedimentos da ANS?

O rol de procedimentos da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que a operadora deve custear obrigatoriamente.

Ou seja, tudo o que está no rol de procedimentos, atendidos os critérios que estão previstos nessa lista, o plano de saúde deve cobrir o procedimento, exame ou evento em saúde, seja ele qual for.

 

Qual a função da ANS?

A função da ANS é manter os direitos do interesse público e alinhar o mercado de assistência suplementar de saúde, sendo responsável sobre a fiscalização de normativas, fornecendo regulamentações focando na produção e difusão de informação sobre Saúde Suplementar. A ANS fiscaliza apenas as próprias regras que ela cria.

 

A ANS pode resolver o meu problema?

Se o seu caso estiver em acordo com o que a ANS colocou em suas regras, sim. Do contrário, se seu caso não estiver exatamente dentro do rol da ANS, infelizmente será difícil que eles ajudem.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não tem dado conta do número de reclamações e processos, portanto, não auxiliando os consumidores e, mesmo que a ANS diga que você não tem direito a determinado tratamento ou medicamento, não confie nesta informação e pesquise, procurando sempre informação junto a um advogado especialista em plano de saúde. O advogado saberá o entendimento e posicionamento da Justiça sobre o tema. A Justiça tem entendimentos muito melhores para os consumidores do que a ANS.

 

Como entrar com ação contra plano de saúde?

Procure um advogado especialista em plano de saúde. Atualmente o processo é eletrônico e, então, seu advogado pode estar em qualquer lugar do Brasil e lutar pelo seu direito. Ou seja, nós que estamos em São Paulo podemos advogar em todo país, pois o processo corre inteiramente pela internet, até conversar com o juiz pode ser feito on-line e nessas ações judiciais não costuma haver audiência, mas mesmo audiência pode ser feita on-line.

Você pode ser atendido pela nossa equipe on-line, por qualquer aplicativo, ou comparecer presencialmente para uma reunião na Avenida Paulista, em São Paulo. Nós atendemos pessoas de todo Brasil.

 

Que documentos é necessário para entrar com ação contra o plano de saúde?

Isso pode variar um pouco, mas via de regra o advogado precisará dos seguintes documentos:

- RG, CPF e carteira do plano de saúde

- Relatório médico indicando o tratamento, exame ou procedimento;

- Recusa do plano de saúde por escrito (pode ser e-mail ou qualquer documento)

 

Pode ser necessário ter exames, por exemplo, ou outros documentos. Muitas vezes o próprio advogado poderá usar a experiência em outras ações judiciais para buscar aumentar as chances de sucesso na sua ação e, aqui no escritório, por exemplo, costumamos guardar os estudos científicos e as ótimas decisões judiciais para usar em processos idênticos, além de termos acesso a plataformas pagas de estudos científicos sobre procedimentos médicos a fim de corroborar a indicação do profissional sempre que for possível.

 

A ação é elaborada com pedido de liminar? Como isso funciona?

As ações contra planos de saúde costumam ter preferência na análise dos juízes uma vez que costumam envolver risco de danos à saúde e à vida. A primeira coisa que um juiz pode analisar é o pedido de liminar contra o plano de saúde. A liminar é um pedido urgente que é feito dentro da ação judicial a fim de buscar antecipar o direito.

Para saber mais sobre a liminar assista ao vídeo abaixo:

Existe para um prazo para o juiz analisar a liminar?

Embora não exista um prazo fixado em lei é bastante comum que haja análise do pedido de liminar em 48 horas após a propositura da ação, ou no mesmo dia para aqueles casos que impliquem risco de morte do paciente, por exemplo.

Ao conceder a liminar o juiz poderá fixar prazo para o cumprimento da obrigação e também poderá fixar desde logo uma multa que será aplicada àquele que descumprir a decisão judicial, de modo que garanta a efetividade de sua decisão.

Se o plano de saúde não cumpre a ordem judicial o juiz pode multar e, no caso, a multa poderá ser revertida ao final do processo em favor do próprio consumidor.

Continuando o descumprimento da ordem judicial o juiz poderá acolher o pedido do advogado do consumidor a fim de penhorar a conta do plano de saúde, por exemplo, a fim de buscar a efetividade da decisão.

 

O plano de saúde pode recorrer da liminar?

Pode, mas enquanto ele recorre precisa cumprir a ordem judicial, pois o simples fato de desejar recorrer não significa que possam não cumprir a decisão.

Então, o fato do plano de saúde recorrer não deve assustar, pois um advogado especialista em plano de saúde está acostumado com isso tipo de conduta.

 

Muita gente processa o plano de saúde?

Sim, muita gente tem entrado com ação, mas esse número é ínfimo perto dos abusos cometidos pelos planos de saúde. Ou seja, embora o número de pessoas que processam os planos de saúde sejam crescentes, esse número ainda é muito pequeno perto da quantidade de beneficiários dos planos de saúde.

 

Muita gente processa o plano de saúde?

Neste caso, o consumidor conseguiu por meio de uma liminar o direito ao tratamento, o plano de saúde foi condenado por danos morais por negar a fornecer “Angioplastia” para o segurado.

 

Plano de Saúde. Falta de clareza do contrato sobre cobertura ou exclusão para "angioplastia". Interpretação, por isso, favorável ao consumidor. Recusa de cobertura, no entanto, calcada em interpretação razoável do contrato pela operadora, que não tipifica ilicitude para efeito de indenização por danos morais. Procedimento, ademais, que foi realizado mediante liminar. 

 

No caso abaixo, o plano de saúde foi obrigado a fornecer  por meio de uma liminar o medicamento a um paciente que sofre de câncer:

 

Tutela antecipada – Plano de Saúde – Discussão acerca de revisão contratual para cobertura de despesas com medicamentos prescritos durante o tratamento domiciliar – usuária que sofre de câncer e não pode ficar sem a pretendida cobertura enquanto pendente a discussão.

 

As estatísticas mostram que se bem elaborada a ação, as chances de vitória do paciente são altas. As notícias dão conta de que a cada 10 pacientes que moveram ações contra planos e seguros de saúde nos últimos anos, 09 venceram e embora o número de processos tenha crescido nos últimos anos, a quantidade de pessoas que procuram o Poder Judiciário para resolver problemas ainda é muito pequena.

 

O plano de saúde pode recusar uma ordem judicial proferida pela Justiça?                                                                    

Não, não pode. Se fizer isso podem ser multados e até ter a conta penhorada para que o tratamento seja feito de forma particular.

O Código de Defesa do Consumidor e os tribunais se posicionam favoravelmente aos consumidores, com o auxilio do advogado especialista no Direito da Saúde, é possível entrar com uma ação contra os planos de saúde. Conforme o posicionamento dos tribunais, o consumidor pode conseguir uma ordem judicial, obrigando os planos de saúde a fornecer o direito à saúde. 

Ninguém pode se recusar a cumprir uma ordem judicial. A ordem judicial proferida contra o plano de saúde poderá ter uma ''penalidade'' caso o convênio médico não cumpra com a ordem. Essa penalidade poderá ser uma multa designada pelo juiz em caso de não cumprimento da ordem, por exemplo.

Esta multa pode ser revertida em favor do consumidor, portanto, se houver recusa no cumprimento da decisão do juiz o plano de saúde poderá ser multado, além de ter que cumprir à força a ordem judicial.

 


Destaque na Imprensa:

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O advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes possui experiêncis em milhares de processos contra planos de saúde e atuamos em todo Brasil.

Os motivos que levam os consumidores a entrar com uma ação contra um plano de saúde são diversos, no entanto, os mais comuns são os erros médicos, negativa em fornecer exames, medicamentos ou cirurgias. O escritório especializado no direito da saúde Elton Fernandes, possuí vasto conhecimento em processos contra os planos de saúde. Nosso foco é lutar pelo direito dos consumidores. 

Você está com problemas com seu plano de saúde e quer saber como mover um processo contra ele? 

 

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