Como entrar com ação contra plano de saúde e como funciona?

Como entrar com ação contra plano de saúde e como funciona?

Resumo da notícia:

  • Os planos de saúde são obrigados a fornecer novos tratamentos e medicamentos que não constam no rol da ANS; 
  • A liminar pode obrigar o plano de saúde em fornecer previamente os direitos dos pacientes;
  • Com o auxilio de um advogado especialista no Direito da Saúde, o consumidor pode conseguir o direito de um tratamento ou medicamento. É possível entrar com uma ação contra os planos de saúde.

Casos onde os planos de saúde não respeitam os direitos dos consumidores de utilizar determinados tratamentos ou medicamentos é comum. Neste artigo, saiba o que motiva um plano de saúde a negar um medicamento ou tratamento. Fique informado também de como entrar com uma ação contra um convênio médico.

Quais os tratamentos e medicamentos que geralmente os planos de saúde se recusam a cobrir?

Os tratamentos e medicamentos que geralmente os planos de  saúde se negam a cobrir são:

  1. Exames modernos não previstos no rol da ANS;
  2. Novos tratamentos de câncer;
  3. Medicamentos regularizados na Anvisa, mas não previsto no rol da ANS;
  4. Cirurgia por meios mais modernos.

Os casos citados acima são muito comuns. Os planos de saúde geralmente recusam cobrir estes procedimentos por não estar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O rol de procedimentos da ANS, é uma lista de medicamentos, consultas e procedimentos médicos, pré-estabelecido com uma base na qual os planos de saúde são obrigados a cobrir, mas esse rol não define que apenas esse tratamento ou medicamento deve ser custeado.

A presença ou não de tal procedimento não significa que o plano não é obrigado a fornecer ao beneficiário. O que determina o melhor método de diagnóstico ou tratar uma doença é o médico. 

 


Qual a função da ANS?

A função da ANS é manter os direitos do interesse público e alinhar o mercado de assistência suplementar de saúde, sendo responsável sobre a fiscalização de normativas, fornecendo regulamentações focando na produção e difusão de informação sobre Saúde Suplementar. 

 

A ANS pode resolver o meu problema?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não tem dado conta do número de reclamações e processos, portanto, não auxiliando os consumidores e, mesmo que a ANS diga que você não tem direito a determinado tratamento ou medicamento, não confie nesta informação e pesquise, procurando sempre informação junto a um advogado especialista em plano de saúde. O advogado saberá o entendimento e posicionamento da Justiça sobre o tema. 

 

Como entrar com ação contra plano de saúde?

Via de regra a ação é feita com pedido de liminar que, de acordo com o novo Código de Processo Civil pode ser uma tutela de Urgência ou de Evidência.

As ações contra planos de saúde costumam ter preferência na análise dos juízes uma vez que costumam envolver risco de danos à saúde e à vida, ou então risco de rescisão do contrato por inadimplência, como é o caso das ações que envolvem reajustes abusivos.

Este pedido de liminar antecipa os efeitos de uma decisão que só viria ao final para o início do processo, permitindo que desde logo a pessoa possa realizar a cirurgia, o exame, ou então que tenha reduzida suas prestações com o plano de saúde, por exemplo.

 

Existe tempo para sair a liminar?

Embora não exista um prazo fixado em lei é bastante comum que haja análise do pedido de liminar em 48 horas após a propositura da ação, ou no mesmo dia para aqueles casos que impliquem risco de morte do paciente, por exemplo.

Ao conceder a liminar o juiz poderá fixar prazo para o cumprimento da obrigação e também poderá fixar desde logo uma multa que será aplicada àquele que descumprir a decisão judicial, de modo que garanta a efetividade de sua decisão.

A multa, neste caso, poderá ser revertida ao final do processo em favor do próprio consumidor.

 

Veja casos onde os planos de saúde foram condenados a fornecer um tratamento ou medicamento:

 

Neste caso, o consumidor conseguiu por meio de uma liminar o direito ao tratamento, o plano de saúde foi condenado por danos morais por negar a fornecer “Agioplastia” para o segurado.

 

Plano de Saúde. Falta de clareza do contrato sobre cobertura ou exclusão para "angioplastia". Interpretação, por isso, favorável ao consumidor. Recusa de cobertura, no entanto, calcada em interpretação razoável do contrato pela operadora, que não tipifica ilicitude para efeito de indenização por danos morais. Procedimento, ademais, que foi realizado mediante liminar. 

 

No caso abaixo, o plano de saúde foi obrigado a fornecer  por meio de uma liminar o medicamento a um paciente que sofre de câncer.

Tutela antecipada – Plano de Saúde – Discussão acerca de revisão contratual para cobertura de despesas com medicamentos prescritos durante o tratamento domiciliar – usuária que sofre de câncer e não pode ficar sem a pretendida cobertura enquanto pendente a discussão.

 

As estatísticas mostram que se bem elaborada a ação, as chances de vitória do paciente são altas. As notícias dão conta de que a cada 10 pacientes que moveram ações contra planos e seguros de saúde nos últimos anos, 09 venceram e embora o número de processos tenha crescido nos últimos anos, a quantidade de pessoas que procuram o Poder Judiciário para resolver problemas ainda é muito pequena.

 

O plano de saúde pode recusar uma ordem judicial proferida pela Justiça?                                                                    

É muito comum os planos de saúde não cumprir com a sua obrigação de garantir a saúde do consumidor em primeiro lugar. No entanto, o escritório de advocacia especializado no direito da saúde Elton Fernandes, já trabalhou em casos onde os planos de saúde se negam a fornecer tratamento, cirurgia ou consulta. 

O código de defesa do consumidor e os tribunais se posicionam favoravelmente aos consumidores, com o auxilio do advogado especialista no Direito da Saúde, é possível entrar com uma ação contra os planos de saúde. Conforme o posicionamento dos tribunais, o consumidor pode conseguir uma ordem judicial, obrigando os planos de saúde a fornecer o direito à saúde. 

Ninguém pode se recusar a cumprir uma ordem judicial. A ordem judicial proferida contra o plano de saúde poderá ter uma ''penalidade'' caso o convênio médico não cumpra com a ordem. Essa penalidade poderá ser uma multa designada pelo juiz em caso de não cumprimento da ordem, por exemplo.

Esta multa pode ser revertida em favor do consumidor, portanto, se houver recusa no cumprimento da decisão do juiz o plano de saúde poderá ser multado, além de ter que cumprir à força a ordem judicial.

 


Destaque na Imprensa:

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O advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes possui experiência há mais de 14 anos em ações contra planos de saúde e neste período ingressou com inúmeras ações judicias contra praticamente todos os tipos de planos de saúde, adquirindo ampla experiência na área da saúde para permitir a defesa dos direitos dos consumidores.

Os motivos que levam os consumidores a entrar com uma ação contra um plano de saúde são diversos, no entanto, os mais comuns são os erros médicos, negativa em fornecer exames, medicamentos ou cirurgias. O escritório especializado no direito da saúde Elton Fernandes, possuí vasto conhecimento em processos contra os planos de saúde. Nosso foco é lutar pelo direito dos consumidores. 

Você está com problemas com seu plano de saúde e quer saber como mover um processo contra ele? 

 

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