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Você tem indicação para o tratamento com o Ajovy (fremanezumabe)? Então, saiba que o plano de saúde NotreDame deve custear esse medicamento, desde que haja prescrição médica que justifique seu uso.
No entanto, para muitos pacientes a realidade tem sido a de que o plano de saúde recusa a cobertura do Ajovy®, o que invariavelmente os leva a ingressar na Justiça a fim de buscar ter acesso a esse direito.
A Justiça tem determinado, na maioria dos casos, que pacientes acessem o fremanezumabe 225 mg pelo plano de saúde NotreDame ou qualquer outro convênio médico.
Isso se deve, essencialmente, ao registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme determina a lei.
“Tendo registro sanitário na Anvisa, fale com um advogado especialista em plano de saúde, pois um profissional possivelmente poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça, inclusive, via liminar”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Continue a leitura e entenda:
Saiba tudo sobre esse processo e como a Justiça tem se posicionado sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde. Continue a leitura!
A Justiça confirma que o plano de saúde NotreDame deve custear Ajovy (fremanezumabe). Isto porque, por Lei, todo medicamento registrado pela Anvisa deve ser custeado pelo plano de saúde caso haja prescrição médica com fundamentação na ciência.
Sendo assim, a negativa se torna ilegal e abusiva.
“Não se abata se seu plano de saúde recusou um medicamento essencial ao seu caso clínico, seja esse medicamento qual for. A grande questão é que este medicamento deve ter registro sanitário na Anvisa”, salienta Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Sendo assim, a Justiça utiliza o registro sanitário como critério fundamental para determinar que os planos de saúde (como a NotreDame) custeiem medicamentos como o fremanezumabe.
Isso indica que é possível a você também conseguir o acesso ao tratamento recomendado por seu médico.
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O paciente deve ter dois documentos fundamentais: um relatório médico e a negativa por escrito.
Com esses documentos, deve-se ingressar com a ação para obrigar que a NotreDame forneça o fremanezumabe (Ajovy) a você.
“É importante duas coisas: a primeira delas é que você tenha um bom relatório clínico justificando as razões pelas quais essa medicação é essencial ao seu caso. [...] Tendo esse bom relatório médico, você deve procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes.
Isso ocorre porque, para determinar o custeio do fremanezumabe pela NotreDame, a Justiça verifica a necessidade e urgência que você tem de acessar o medicamento, além do seu direito a esse fornecimento. Por isso, esses passos são essenciais.
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Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser analisado pelo seu médico e, a critério dele, usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
Muitas vezes, o plano de saúde NotreDame nega o custeio do fremanezumabe indicando que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Porém, o advogado especialista em Direito à Saúde poderá contornar essa negativa.
“Um advogado especialista em ação contra plano de saúde pode muitas vezes enquadrar o seu caso clínico em exceções à regra ou até mesmo em procedimentos que estão cobertos pelo Rol da ANS, embora a medicação especificamente não esteja incluída no Rol”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Assim, mesmo que o plano de saúde negue a você a cobertura do medicamento, será possível, através da ação judicial, conseguir que a NotreDame forneça o fremanezumabe.
Pois, o rol da ANS descreve apenas a referência prioritária do que um plano deve custear, mas não de sua totalidade.
Da mesma forma, alegações como o uso off label (quando é indicado para um tratamento que não está explicitamente indicado na bula) ou o fato de ser um medicamento de alto custo não costumam ser suficientes para que a Justiça aceite a negativa de cobertura do plano de saúde.
Isto porque a própria lei dos planos de saúde estabelece que se há respaldo da ciência para o tratamento, é dever do plano de saúde cobrir o medicamento prescrito.
A regra geral é que o paciente possa obter o direito de acesso ao medicamento ao final do processo, quando há sentença definitiva.
Porém, muitas vezes, esse fornecimento é urgente para atenuar problemas graves que o acometem.
O fremanezumabe é indicado em bula para pacientes com enxaqueca crônica. Portanto, alivia sintomas que causam transtornos sérios à sua vida.
Nesse sentido, a Justiça pode confirmar que o plano de saúde NotreDame deve custear Ajovy (fremanezumabe) de forma rápida.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, explica Elton Fernandes.
Isso ocorre porque o tribunal costuma analisar os pedidos de liminar em prazos de até 48 horas. E, verificando que há urgência e aparência de direito, concede o pedido, obrigando o plano de saúde NotreDame a custear o fremanezumabe ao segurado.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
