Você tem dúvidas sobre a cobertura obrigatória do Abemaciclibe pela Unimed?
Pois saiba que o plano de saúde deve cobrir o Abemaciclibe (Verzenios) aos segurados que possuem prescrição médica para o tratamento com este medicamento. E essa regra também vale para todos os outros convênios médicos.
Isso significa que, se você solicitou o fornecimento do Abemaciclibe, e a Unimed respondeu com uma negativa, é totalmente possível entrar na Justiça contra o plano e lutar para obter o tratamento de forma particular. Neste artigo, esclarecemos algumas dúvidas sobre:
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Sim.
O fato de a operadora Unimed negar o custeio da medicação não implica na desobrigação por parte do convênio fornecer a medicação.
A Justiça tem entendido que o plano de saúde Unimed deve cobrir o Abemaciclibe (Verzenios).
Segundo a bula, o Verzenios (cuja posologia varia entre 50 mg a 200 mg) é indicado para o tratamento do câncer de mama, inibindo a enzima que afeta a proliferação celular e o crescimento tumoral. Então, pode ser fundamental no combate à doença, e é isso que a Justiça considera para obrigar a Unimed a custear o Verzenios.
É possível dizer que inúmeras decisões judiciais já garantiram que o plano de saúde Unimed forneça o Abemaciclibe (Verzenios), mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante. E por quê? Porque a lei determina a cobertura deste medicamento. E o Rol da ANS é uma norma inferior à lei. [...] Razão pela qual, mesmo fora do Rol da ANS, você tem plena possibilidade de conseguir acesso a esse remédio na Justiça” – diz o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Seguindo essa lógica, a Justiça obriga a operadora Unimed a fornecer o Abemaciclibe ainda que esse tratamento não esteja listado nos possíveis procedimentos do rol da ANS.
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Não.
A ANS decidiu pela incorporação do Abemaciclibe quando indicado em combinação com fulvestrano para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático, receptor hormonal (HR) positivo e HER2-negativo como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina.
Porém, vetou a obrigatoriedade de cobertura do medicamento quando:
Lembre-se: a ANS determina o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. Mesmo nos casos citados acima, a cobertura é obrigatória, pois, a Justiça entende que apenas o médico de confiança do paciente pode determinar o tratamento adequado!
Caso a cobertura seja negada, consulte um advogado especialista em ação contra planos de saúde e entre na Justiça para garantir o seu acesso ao Abemaciclibe pelo plano de saúde.
A Justiça não costuma permitir que um paciente, cujo tratamento prescrito é comprovado por um relatório clínico detalhado, permaneça muito tempo sem a medicação.
Para tanto, os juízes costumam conceder liminares, que são tutelas provisórias de urgência. É um “pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir o acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo” – explica Elton Fernandes.
Na maioria dos casos, o plano de saúde – como a Unimed – é obrigado a custear o Verzenios em no máximo 15 dias, como se vê na sentença a seguir, em que se determinou seu fornecimento em 10 dias:
Ação de obrigação de fazer – Fornecimento de medicamento - Plano de saúde – Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg – Insurgência do plano de saúde – Alegação de que o produto não está regulamentado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) – Não acolhimento – Irrelevância do rol de procedimentos da ANS – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada – Decisão mantida. Fornecimento da medicação que deve ocorrer em 10 dias.
Entenda melhor a liminar no vídeo abaixo!
Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, responde:
“Se você já gastou dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu tratamento, solicitem a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que eventualmente custear o seu tratamento médico” – ressalta o especialista.
Mas, como já foi dito, a Justiça costuma ser favorável ao entendimento de que o plano de saúde Unimed deve cobrir Abemaciclibe (Verzenios). Observe dois outros exemplos:
PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga "ABEMACICLIBE" 150mg (comercializada como "VERZENIOS"). Manutenção. Insurgência da operadora de saúde, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS, viola entendimento sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médico oncologista que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento repetitivo. Precedente deste Tribunal determinando o fornecimento do medicamento prescrito para tratar a doença da demandante. Recurso desprovido.
Nessa primeira, entende-se que o “argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS, viola entendimento sumulado deste Tribunal”, pois o medicamento tem eficácia comprovada, sendo registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Carcinoma Mucinoso Metastático. Operadora que negou o fornecimento do medicamento ABEMACICLIBE. Alegação de que se trata de medicamento que não possui cobertura contratual obrigatória, além de não encontrar previsão no rol da ANS. Descabimento. Medicamento essencial para a saúde da agravada. Cobertura obrigatória do medicamento pelo plano de saúde. Recurso da operadora improvido.
Nesse segundo exemplo, a Justiça considera, também, “descabimento” a falta de cobertura contratual e a previsão no Rol da ANS, pois o Abemaciclibe é um “medicamento essencial para a saúde da agravada”. E, para concluir, Elton Fernandes recomenda:
“Não fique com dúvidas, não sofra com esse tipo de questão, procure ajuda profissional e especializada, de quem fez e faz muita ação todos os dias contra planos de saúde. Conte com a nossa experiência, [...] estaremos ao seu lado para mais essa luta”.
Solicite um relatório médico sobre o seu quadro clínico e a necessidade do medicamento. Além disso, exija do plano de saúde uma justificativa oficial para negar o medicamento. Em seguida, fale com um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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