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O abemaciclibe (Verzenios) tem cobertura contratual por todos os planos de saúde: entenda as regras da ANS e em quais casos é possível obter a cobertura do medicamento de uso oral para o câncer
É possível conseguir o custeio do abemaciclibe (Verzenios) pelo plano de saúde?
Esta é a principal dúvida de pacientes que receberam a recomendação médica para o tratamento com este medicamento, mas tiveram o fornecimento negado pela operadora de saúde.
A principal justificativa dos convênios para recusar o abemaciclibe é de que esta é uma medicação de uso domiciliar e, portanto, sem cobertura contratual obrigatória.
Há casos, ainda, em que o plano de saúde se recusa a fornecer o medicamento porque o quadro clínico do paciente não atende às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o uso do abemaciclibe (Verzenios).
No entanto, em ambas situações a recusa pode ser considerada ilegal.
Isto porque o abemaciclibe é um medicamento com registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) com certificação científica pelas principais agências reguladoras do mundo.
Portanto, segundo a lei, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, sempre que for recomendado pelo médico.
Nesse sentido, se você tem prescrição médica para o tratamento com o abemaciclibe (Verzenios) e seu convênio se recusa a custeá-lo, continue a leitura deste artigo e descubra como buscar o fornecimento do medicamento.
Entenda como, a seguir.
O abemaciclibe, princípio ativo do Vernezios, inibe enzimas que aceleram a progressão do câncer de mama - CDK4 e CDK6.
Ele é o único antineoplásico oral contra o câncer de mama de uso contínuo que pode ser administrado sem hormonioterapia em alguns casos clínicos.
Em bula, o abemaciclibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento humano epidérmico 2 negativo (HER2 negativo).
O medicamento pode ser usado em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; ou, ainda, como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.
O Verzenios pode custar mais de R$ 32 mil.
Ele é vendido em farmácias específicas para medicamentos de alto custo, em embalagens com comprimidos de 50mg, 100mg, 150mg ou 200mg de Abemaciclibe.
O preço do Verzenios varia de acordo com a dosagem recomendada pelo médico. Por exemplo, a caixa com 30 comprimidos de 50mg de abemaciclibe custa, em média, R$ 4,5 mil. Já as embalagens do Vernezios com 60 comprimidos de 200mg têm os maiores preços, chegando a R$ 32 mil.
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Sim. Havendo recomendação médica para o uso do abemaciclibe (Verzenios), é dever do plano de saúde custear esse medicamento.
Isto porque este antineoplásico tem registro sanitário na Anvisa e, conforme a Lei dos Planos de Saúde, este é o principal critério que determina a cobertura contratual de um medicamento.
“A Lei determina que todo medicamento que possui registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Por isso, não importa se o abemaciclibe é uma medicação de uso domiciliar nem se o quadro clínico não atende à DUT da ANS.
Se o médico recomendou este tratamento e o plano de saúde recusou, a Justiça pode obrigá-lo a fornecer o medicamento a você.
Geralmente, as operadoras de saúde se recusam a fornecer o abemaciclibe (Verzenios) porque este é um medicamento de uso domiciliar ou porque o paciente não atende aos critérios estabelecidos pela ANS para sua cobertura contratual.
A verdade é que a ANS incluiu o abemaciclibe em seu rol, mas apenas para alguns casos. São eles:
Em todos os outros casos, que não se enquadram nas condições listadas pela ANS, os planos de saúde se recusam a custear o medicamento.
No entanto, a negativa baseada no rol da ANS pode ser considerada ilegal. Do mesmo modo, a recusa porque o abemaciclibe é um medicamento de uso domiciliar é abusiva.
Primeiramente, porque a lei que determina a cobertura do abemaciclibe é superior à qualquer contrato e às regras da ANS.
“Veja, a Lei dos Planos de Saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Porque, se a lei é superior ao contrato e ao rol da ANS e garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, sentencia.
Além do mais, a forma de administração do medicamento não interfere na obrigação que o plano de saúde tem de custeá-lo.
A lei exclui da cobertura contratual apenas medicamentos de uso domiciliar comuns, como analgésicos e anti-inflamatórios. E este, definitivamente, não é o caso do abemaciclibe.
“O simples fato de um medicamento ser de uso domiciliar não impede que o plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer a medicação. Aliás, há dezenas de ações judiciais propostas sobre este medicamento e, claro, você verá que muitas delas foram vencidas por pacientes”, destaca o advogado.
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O abemaciclibe deve ser custeado pelo plano de saúde ainda que seja indicado para o tratamento de uma doença não prevista em sua bula.
Isto é o que chamamos de uso off label - ou seja, fora da bula -, que ocorre quando um medicamento é recomendado pelo médico para o tratamento de uma doença que não está em bula, mas para a qual já existe comprovação científica de sua eficácia.
Cabe ao médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, realizar a prescrição do medicamento ou tratamento que achar mais adequado para o seu quadro de saúde, mesmo que off label.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica. Além disso, como já citamos anteriormente, a lei determina a cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa, como o abemaciclibe.
Por isso, sempre que houver evidência científica da eficácia deste medicamento para uma doença não listada em bula, caberá à operadora de saúde custeá-lo.
E, caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento neste caso, é possível consegui-lo através da Justiça.
Para isto, será necessário um relatório clínico detalhado, assim como a indicação dos estudos científicos que balizam a recomendação médica.
Sim. É possível encontrar diversas sentenças judiciais determinando que o plano de saúde forneça o abemaciclibe (Verzenios). Confira, a seguir, uma delas:
"Cuidam os autos de ação para obrigar a empresa ré a fornecer o medicamento Ribociclibe para o tratamento de câncer de mama avançado. Consta da documentação encartada com a inicial que a autora possui câncer de mama avançado, fez uso de outros medicamentos, alguns deles inclusive no rol da ANS, mas nenhum foi capaz de impedir a progressão da doença e, desta forma, foi indicado o uso do medicamento Abemaciclibe, cuja cobertura fora recusada pelo plano de saúde pelo fato de que o medicamento não está. A tutela de urgência merece ser deferida. Já restou pacificado que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e, desta forma, concedo a liminar para obrigar o réu ao fornecimento do medicamento Abemaciclibe, no prazo de 05 dias, nos termos da prescrição médica e enquanto houver indicação de uso do remédio, sob pena de multa de R$1.000,00 por dia de descumprimento”.
Note que, na sentença, o juiz ressalta que “já restou pacificado que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
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Para ingressar na Justiça a fim de buscar o custeio do abemaciclibe (Verzenios) pelo plano de saúde, procure um advogado especialista em Direito à Saúde.
Este profissional é essencial neste processo, porque conhece os meandros do sistema e poderá entrar com a ação adequada à sua necessidade.
Por exemplo, em casos em que se busca o fornecimento de um medicamento para o tratamento do câncer, como é o caso do abemaciclibe, as ações devem ser feitas com pedido de liminar.
Isto porque esta ferramenta jurídica pode antecipar o direito dos pacientes para o início do trâmite da ação. Deste modo, o paciente não precisa aguardar o final do processo para começar este tratamento urgente.
E o advogado especialista em ações contra planos de saúde sabe exatamente como elaborar esta ação.
Além disso, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do plano de saúde por escrito.
Com estes documentos em mãos e a ajuda do advogado especialista em Direito à Saúde, será possível buscar o custeio do abemaciclibe pelo plano de saúde através da Justiça.
Todos os planos de saúde devem cobrir o abemaciclibe (Verzenios) sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência. E, caso não o façam, podem ser obrigados pela Justiça a custear este medicamento, conforme determina a lei.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo - se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão -, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações elencadas pela ANS, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
A Justiça costuma ser rápida para determinar o fornecimento do abemaciclibe (Verzenios) pelo plano de saúde. Isto porque, como explicamos, esse tipo de ação, em geral, é movido com um pedido de liminar.
Assista ao vídeo abaixo e entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Cabe reforçar, no entanto, que a liminar não encerra o processo, que seguirá até se ter uma decisão definitiva sobre o direito do paciente ao custeio do abemaciclibe pelo plano de saúde.
No entanto, pode permitir que, em poucos dias, o paciente tenha acesso ao medicamento, iniciando o tratamento contra o câncer imediatamente.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) também tem a obrigação de garantir aos usuários o acesso ao medicamento abemaciclibe (Verzenios).
Portanto, se você não tiver plano de saúde, poderá obtê-lo também pelo SUS ou, até mesmo, através da Justiça, caso haja recusa dos sistema público.
Contudo, para solicitar ao SUS, o relatório médico deve informar, especificamente, que nenhum outro medicamento dispensado pelo sistema pode surtir os mesmos efeitos que o abemaciclibe ou, então, esclarecer porque as outras opções não são viáveis.
Além disso, você terá que provar que não possui condições financeiras de custear o medicamento por conta própria.
Por isso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS que possa orientá-lo adequadamente.
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Atualmente, o processo é inteiramente eletrônico.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em plano de saúde, habituado a lidar com ações judiciais como esta.
Em processos assim não costuma haver audiência, mas mesmo que venha a ter, até isso hoje pode ser feito de forma on-line.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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