Tratamento médico impede cancelamento do plano de saúde

Tratamento médico impede cancelamento do plano de saúde

Tratamento médico impede cancelamento do plano de saúde

Entenda quando o cancelamento do plano de saúde de beneficiário em tratamento médico é ilegal e como revertê-lo na Justiça

A Justiça já pacificou o entendimento de que paciente em tratamento médico ou com doença grave não pode ter o plano de saúde cancelado até a efetiva alta.

Portanto, caso ocorra a rescisão unilateral do plano de saúde nesta situação, ela será considerada abusiva e poderá ser revertida judicialmente.

Confira, a seguir, uma decisão da Justiça neste sentido:

Plano de Saúde – Consumidor - Ação de Obrigação de Fazer – Rescisão do contrato de plano de saúde coletivo – Coautora diagnosticada com doença grave, em tratamento - Manutenção no plano de saúde, nos mesmos moldes vigentes quando do contrato coletivo, inclusive com relação ao valor da mensalidade, até a alta do beneficiário – Após a alta deverá ser possibilitada a contratação de plano individual/familiar ao beneficiário e seus dependentes, nas mesmas condições do contrato coletivo que integrava, observando, contudo, o valor da mensalidade relativo ao plano contratado - Observância ao princípio da boa-fé objetiva - Entendimento pacificado nesta Corte – Impossibilidade de interrupção do tratamento, mesmo após a rescisão do contrato – Bem da vida tutelado que se sobrepõe às questões negociais – Entendimento do E. STJ – Possibilidade de rescisão do contrato coletivo com relação aos demais beneficiários – Exceção que se aplica apenas ao beneficiário em tratamento médico contínuo – Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.

Note que, na decisão, o magistrado ressalta a impossibilidade de rescisão do contrato da beneficiária em tratamento médico até a efetiva alta.

Além disso, determina a oferta de um plano individual ou familiar à usuária e seus dependentes após a rescisão, nas mesmas condições do contrato coletivo.

Este é só um exemplo de inúmeras decisões que condenam a rescisão de planos de saúde de pacientes em tratamento médico. E, neste artigo, falaremos mais a respeito.

Confira, a seguir:

  • Quando o plano de saúde pode ser cancelado pela operadora?
  • Tratamento médico impede o cancelamento do plano de saúde? O que a Justiça diz?
  • Como a ANS se posiciona sobre a rescisão do plano de saúde durante o tratamento médico?
  • O que fazer em caso de rescisão unilateral do plano de saúde?

Quando o plano de saúde pode ser cancelado pela operadora?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o plano de saúde só pode ser cancelado unilateralmente em caso de fraude ou inadimplência superior a 60 dias. No entanto, a norma trata apenas dos planos de saúde individuais e familiares. 

Para os planos empresariais e coletivos por adesão, as operadoras entendem que podem cancelar os contratos unilateralmente desde que, apenas, notifiquem os beneficiários previamente, não importando se há um tratamento médico em curso ou uma doença grave diagnosticada.

É mais comum, inclusive, haver o cancelamento dos planos de saúde empresariais e coletivos por adesão quando os beneficiários passam a utilizá-los com mais frequência, sobretudo em decorrência de tratamentos médicos e doenças graves.

Foi o que ocorreu, recentemente, com diversos beneficiários da Amil, da Qualicorp, da Notredame e da Unimed que tiveram os contratos empresariais cancelados unilateralmente.

Ou seja, justamente quando o consumidor mais precisa do convênio médico fica desassistido de forma repentina pela rescisão unilateral do plano de saúde. O que é, a nosso ver, ilegal e tem sido confirmado pela Justiça, conforme explicaremos a seguir.

Tratamento médico impede o cancelamento do plano de saúde? O que a Justiça diz?

A Justiça entende que a operadora não pode cancelar o plano de saúde do paciente internado ou em tratamento médico de doença grave, ainda que esteja no exercício regular do seu direito, enquanto não houver a efetiva alta.

O entendimento foi consolidado no julgamento do tema 1082, sob o rito do Recurso Repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou a seguinte tese:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário — ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física — também alcança os pactos coletivos. (...). ( RECURSO ESPECIAL Nº 1.842.751 – RS).

Ou seja, esse entendimento segue a regra do artigo 13, parágrafo único, inciso III, da Lei 9656/98, mas amplia seu alcance também para os planos coletivos.

Isto porque, a lei se aplica, em tese, apenas para os contratos individuais e familiares. Porém segundo o entendimento do STJ, deve valer a todos os contratantes de planos de saúde, independentemente do tipo de regime de contratação.

Como a ANS se posiciona sobre a rescisão do plano de saúde durante o tratamento médico?

Rescisão do plano de saúde durante tratamento médico

A Agência Nacional de Saúde proíbe a rescisão do plano de saúde de pacientes internados em tratamento médico nos casos de contratos individuais ou familiares. Nesta situação, a operadora deve arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar.

Para os contratos coletivos empresariais ou por adesão, contudo, a agência reguladora entende que a rescisão unilateral do contrato é lícita, mesmo durante o tratamento médico de uma doença grave.

Mas, assim como nos contratos individuais e familiares, a ANS determina que, se houver algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar.

Além disso, esclarece que os procedimentos autorizados na vigência do contrato devem ser cobertos pelo plano de saúde. Isto porque a solicitação ocorreu quando ainda havia o vínculo ativo do beneficiário com a operadora.

De acordo com a ANS, em qualquer dos casos, deve haver a comunicação prévia sobre a rescisão do contrato ao beneficiário, bem como sobre seu direito à portabilidade do plano de saúde.

O que fazer em caso de rescisão unilateral do plano de saúde?

Diante da rescisão unilateral do plano de saúde, o caminho mais rápido para garantir a manutenção do seu contrato e a consequente continuação do tratamento médico é recorrer à Justiça.

Converse com um advogado especialista em Direito à Saúde para te orientar sobre como buscar o restabelecimento do seu plano de saúde.

Ele possui a experiência e o conhecimento para analisar concretamente seu caso e dizer as reais chances de uma eventual ação contra a rescisão unilateral.

Além disso, poderá buscar reverter a rescisão unilateral do plano de saúde com pedido de liminar para que, rapidamente, um juiz possa analisar o caso.

A liminar é uma ordem judicial provisória para processos em que a situação é tão urgente que o juiz poderá, por exemplo, determinar que o plano de saúde continue ativo até uma decisão final.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.

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