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Foto: Reprodução/Google Street Views
Beneficiários de planos de saúde contratados via Qualicorp denunciam o cancelamento de seus contratos pela administradora de benefícios unilateralmente.
De acordo com os relatos, a Qualicorp está exigindo a comprovação de vínculo com a associação pela qual houve a contratação do convênio, alegando que vai cancelar o plano de saúde se não forem enviados os documentos exigidos.
Por exemplo, se um advogado contratou o plano de saúde pela CAASP (Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo), deve enviar à Qualicorp a documentação que comprove que mantém o vínculo com a entidade.
Se, por outro lado, o profissional deixou de advogar, mesmo tendo o contrato de plano de saúde há anos, a Qualicorp entende que ele não pode continuar com o convênio.
Em outros casos, o cancelamento unilateral do contrato tem ocorrido mesmo após o beneficiário comprovar que mantém o vínculo com a entidade de classe.
Há situações, ainda, em que os consumidores, mesmo não sendo elegíveis para os planos de saúde via Qualicorp, foram aceitos pela administradora como beneficiários e, agora, estão sendo excluídos à revelia, justamente por não atenderem aos critérios de admissão.
Porém, em todos esses casos, o cancelamento do plano pela Qualicorp pode ser considerado ilegal e contestado na Justiça.
"Em regra, o plano de saúde não pode ser cancelado unilateralmente pela Qualicorp ou por outras operadoras sem justo motivo previsto em lei. Em determinadas situações, reconhecidas pela legislação e pela jurisprudência, a administradora de benefícios pode ser obrigada a oferecer ao consumidor uma alternativa para a continuidade da assistência, como um plano individual ou familiar, ainda que essa modalidade não seja normalmente comercializada no mercado", diz o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto.
A Qualicorp é uma administradora de benefícios que, dentre outras coisas, faz a gestão de planos de saúde e odontológicos.
Os contratos de assistência médica feitos por intermédio da Qualicorp são conhecidos como planos de saúde coletivos por adesão.
Eles são destinados a consumidores que tenham vínculo com órgão público e filiação a uma entidade de classe ou associação profissional.
A administradora oferece planos de operadoras de saúde como SulAmérica, Amil, Bradesco Saúde, Unimed, NotreDame Intermédica, entre outras.
Para contratar um plano de saúde coletivo por adesão via Qualicorp, o consumidor pode falar com um corretor, com a entidade a qual é filiado ou, até mesmo, nos canais direitos da administradora de benefícios.
De acordo com a Qualicorp, os requisitos para o ingresso de um beneficiário no plano de saúde pessoa física, por exemplo, são:
Quem faz a administração do contrato do plano de saúde é a Qualicorp, inclusive a emissão do boleto da mensalidade através de seu site.
E é justamente no momento de retirar o boleto que muitos beneficiários estão se deparando com a informação de cancelamento do plano de saúde da Qualicorp.
A Qualicorp está usando como justificativa para cancelar o plano de saúde de vários beneficiários a suposta ausência de vínculo com a entidade pela qual o contrato foi feito.
Há relatos de que a administradora de benefícios está exigindo a comprovação da manutenção do vínculo através do envio de documentos pelos consumidores para não cancelar o contrato.
Em outros casos, o cancelamento ocorreu sem o pedido de comprovação ou, até mesmo, depois de o beneficiário enviar a documentação que comprovava o vínculo.
O que se observa, a partir dos relatos apresentados, é que em diversas situações o cancelamento dos contratos ocorre em momentos de maior utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários.
Essa prática, quando motivada pela tentativa de afastar usuários que passaram a demandar assistência médica com mais frequência, pode caracterizar a chamada seleção de risco, vedada pelo artigo 14 da Lei dos Planos de Saúde.
“A legislação busca coibir a rescisão de contratos baseada exclusivamente no aumento da utilização dos serviços de saúde pelo beneficiário. Quando isso ocorre, após anos de vigência contratual, o entendimento jurídico tende a reconhecer a abusividade da conduta”, pondera Elton Fernandes.
Os planos de saúde só podem ser cancelados diante de um justo motivo que, segundo o parágrafo único, inciso II do artigo 13º da Lei dos Planos de Saúde, se configura por fraude ou inadimplência superior a 60 dias.
Portanto, se o cancelamento não decorrer de um dos motivos legalmente previstos, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias, a rescisão unilateral do plano de saúde pela Qualicorp pode ser considerada irregular, especialmente quando não é oferecida ao beneficiário uma alternativa para a continuidade da assistência médica, como a migração de contrato ou a portabilidade de carências.
Esse entendimento também se aplica, em regra, aos casos em que o beneficiário não preenche os critérios inicialmente estabelecidos pela administradora de benefícios para a contratação do plano. Uma vez aceito no contrato, a exclusão do beneficiário com base exclusivamente nesse argumento pode ser considerada abusiva, a depender da análise do caso concreto.
Leia mais>> Amil cancela planos de saúde administrados pela Qualicorp
Há relatos de beneficiários que foram aceitos pela Qualicorp mesmo sem preencher todos os requisitos de admissão e que, após anos de vigência contratual, receberam a notificação de que não poderiam mais permanecer no plano de saúde. Em situações como essa, o cancelamento do contrato pode ser considerado irregular, conforme o entendimento jurídico predominante.
“Quando o consumidor é admitido no plano nessas condições e o contrato se mantém por longo período, o encerramento com base exclusiva na ausência dos requisitos iniciais tende a ser considerado abusivo, a depender da análise do caso concreto”, completa Elton Fernandes.
Caso o beneficiário tenha o plano de saúde cancelado pela Qualicorp e não consiga reverter a exclusão diretamente junto à administradora de benefícios, é possível buscar a via judicial para discutir a legalidade do cancelamento.
Em relação à ANS, há entendimentos no sentido de que a atuação da agência é limitada em casos que envolvem a interpretação de cláusulas contratuais, o que, em determinadas situações, pode reduzir a efetividade da reclamação administrativa.
Por outro lado, a revisão do cancelamento contratual encontra amparo no Código de Defesa do Consumidor (CDC), e há decisões judiciais que reconhecem a abusividade da rescisão unilateral pelo plano de saúde, especialmente quando o beneficiário se encontra em tratamento médico.
No final de 2023, por exemplo, a Justiça do Rio de Janeiro determinou a manutenção de planos de saúde de crianças e adolescentes em tratamento relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), vinculados a contratos administrados pela Qualicorp, conforme entendimento adotado naquele caso concreto.
Apelação. Seguro saúde coletivo por adesão. Alegação de abusividade de resilição promovida pela seguradora de saúde (Unimed Seguros) e também pela administradora dos benefícios do seguro (Qualicorp), esta última ao mesmo tempo estipulante da apólice. Sentença de extinção do processo sem resolução de mérito, por ilegitimidade passiva, quanto à corré Qualicorp e julgamento de procedência em relação à corré Unimed Seguros Saúde. Inconformismos dos autores e da corré Unimed Seguros Saúde. Provimento do apelo dos autores. Não provimento do apelo da corré Unimed Seguros. 1. Apelo da corré Unimed Seguros Saúde não provido. 1.1. Muito embora as regras protetivas atinentes à resilição contratual sejam previstas para a contratação individual, a resilição dos contratos coletivos não pode ser feita de modo a desprezar a função social do contrato e os postulados da boa-fé objetiva. Resilição declarada ilegítima. Dever de garantir a prestação dos serviços do seguro saúde coletivo contratado. 1.2. A despeito da declaração de nulidade da rescisão unilateral, fixa-se alternativa para que os autores, beneficiários individuais do plano, permaneçam como usuários. Como cancelado o contrato coletivo, torna-se imprescindível garantir ao beneficiário do plano/seguro de saúde o prosseguimento do contrato, seja mediante a oferta de plano/seguro na modelagem individual ou familiar, ou com portabilidade especial de carências viabilizada pela ré com empresas terceiras. Inteligência da Resolução 19/1999 do CONSU. 2. Apelo dos autores José Luiz e Maria Luíza provido. 2.1. Legitimidade passiva da corré Qualicorp configurada. A conduta da corré Qualicorp é posta sob análise justamente enquanto intermediadora e ao mesmo tempo estipulante da contratação do seguro saúde coletivo. 3. Recurso de apelação da corré Unimed Seguros Saúde não provido; recurso de apelação dos autores provido. Agravo convertido em retido interposto pela Qualicorp. Decisão interlocutória atacada concessiva da antecipação dos efeitos da tutela. Não reiteração em contrarrazões de apelação. Agravo não conhecido.
É recomendável buscar orientação jurídica de um advogado com atuação em Direito à Saúde para analisar a legalidade do cancelamento do plano de saúde administrado pela Qualicorp e avaliar as medidas cabíveis no caso concreto.
Esse profissional poderá esclarecer as possibilidades jurídicas envolvidas, indicar os caminhos processuais disponíveis e orientar o beneficiário quanto às chances existentes, considerando as particularidades da situação apresentada.
Em determinadas situações, pode ser juridicamente cabível o pedido de uma medida liminar com o objetivo de discutir a manutenção do plano de saúde, especialmente quando a interrupção da assistência médica representa risco ao beneficiário, como nos casos em que há tratamento em curso.
Nessas hipóteses, a ação judicial pode ser estruturada de forma a demonstrar a urgência da medida, cabendo ao Poder Judiciário a análise e eventual concessão da liminar.
Caso deferida, a liminar pode permitir a continuidade do contrato até o julgamento final do processo, que ocorre com o chamado trânsito em julgado.
Não é possível afirmar que uma demanda dessa natureza seja “causa ganha”, uma vez que o resultado do processo depende de diversos fatores, como as circunstâncias do caso concreto, a documentação apresentada e o entendimento adotado pelo Judiciário.
A existência de decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes indica que há precedentes que reconhecem a abusividade do cancelamento, mas isso não significa que o mesmo desfecho ocorrerá automaticamente em todos os casos. A avaliação individual da situação é essencial para a correta análise das possibilidades jurídicas envolvidas.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
