Plano de saúde é obrigado a cobrir Erlotinibe (Tarceva®) para o câncer de pâncreas

Plano de saúde é obrigado a cobrir Erlotinibe (Tarceva®) para o câncer de pâncreas

Pacientes com câncer de pâncreas têm direito ao tratamento com o Erlotinibe sempre que houver recomendação médica, independe de o tratamento estar ou não no rol da ANS

Mesmo com indicação em bula para o tratamento do câncer de pâncreas, o medicamento Erlotinibe (Tarceva®) geralmente é negado pelos planos de saúde aos segurados. Eles usam como justificativa para a recusa o fato deste tratamento não constar no rol da ANS. Porém, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que tal conduta é ilegal e pode ser questionada na Justiça.

Por isso, se você tem indicação médica para o tratamento do câncer de pâncreas com o Erlotinibe e seu plano de saúde recusa-se a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Para que serve o Erlotinibe (Tarceva®)?

  2. Por que os planos de saúde negam seu fornecimento para o tratamento do câncer de pâncreas?

  3. O Erlotinibe não tem previsão no rol da ANS para o tratamento do câncer de pâncreas?

  4. O que determina a cobertura obrigatória do Erlotinibe pelos planos de saúde?

  5. É possível conseguir este medicamento mesmo após a recusa do convênio?

  6. Devo esperar muito para iniciar o tratamento após ingressar com a ação judicial?

Para que serve o Erlotinibe (Tarceva®)?

O Erlotinibe é um antineoplásico que tem como alvo uma proteína na superfície das células cancerígenas, denominada EGFR, que normalmente estimula essas células a crescerem e se desenvolverem.

Também conhecido como Tarceva®, este medicamento é indicado em bula para:

  • tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão do tipo não pequenas células (CPNPC), localmente avançado ou metastático, com mutações ativadoras de EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico).
  • terapia de manutenção a pacientes com câncer de pulmão do tipo não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que não tenham progredido na primeira linha de quimioterapia.
  • tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), localmente avançado ou metastático (estádios IIIb e IV), após a falha de pelo menos um esquema quimioterápico prévio. 
  • tratamento de primeira linha, em combinação com gencitabina, de pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado, irressecável ou metastático.

Plano de saúde é obrigado a cobrir Erlotinibe (Tarceva®) para o câncer de pâncreas

A dose diária recomendada em bula é de 100 mg do Erlotinibe para o tratamento de pacientes com câncer de pâncreas. Contudo, vale ressaltar que cabe ao médico responsável pelo paciente a indicação de uso e frequência do medicamento.

O Erlotinibe é comercializado em comprimidos de 25 mg, 100 mg e 150 mg, sendo que cada caixa com 30 comprimidos pode custar mais de R$ 11 mil. Ou seja, este é um medicamento de alto custo.

Por que os planos de saúde negam seu fornecimento para o tratamento do câncer de pâncreas?

Existem alguns fatores que influenciam na decisão dos planos de saúde negarem o fornecimento do Erlotinibe para o câncer de pâncreas, mesmo havendo indicação deste tratamento em bula.

O principal deles é o fato de se tratar de um medicamento de alto custo, apesar deles não admitirem isto ao recusarem a cobertura. Eles usam como justificativa a não inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aproveitam essa brecha para alegar que não são obrigados a cobrir o tratamento.

Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que a falta de previsão do Erlotinibe para o câncer de pâncreas no rol da ANS não desobriga os planos de saúde de cobrirem o tratamento sempre que houver indicação médica, nem o fato de se tratar de um medicamento de alto custo.

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.

O Erlotinibe não tem previsão no rol da ANS para o tratamento do câncer de pâncreas?

Apesar de ter indicação em bula para o tratamento do câncer de pâncreas avançado, metastático e irressecável, a ANS decidiu incorporar o Erlotinibe em seu rol de procedimentos apenas para o tratamento do câncer de pulmão. Com isto, abriu uma brecha para os planos de saúde se recusarem a fornecer o medicamento sempre que indicado para outros tipos de câncer, como o de pâncreas.

No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, lembra que o rol da ANS é apenas uma listagem de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, mas não limita as opções de terapia disponíveis aos pacientes.

“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.

Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o tratamento do câncer de pâncreas com o Erlotinibe (Tarceva®) deve ser custeado pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica.

“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, completa Elton Fernandes.

O que determina a cobertura obrigatória do Erlotinibe pelos planos de saúde?

Como já mencionado anteriormente, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa.

O Erlotinibe é um medicamento registrado pela Anvisa desde 2017, por isso não pode ser negado por nenhum plano de saúde, seja para os tratamentos indicados em bula ou, mesmo, para outros tipos de doenças não listadas em bula (tratamento off-label).

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.

Além disso, o advogado Elton Fernandes reforça que os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças  listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.

“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.

É possível conseguir este medicamento mesmo após a recusa do convênio?

Sim. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é plenamente possível obter o Erlotinibe para o tratamento do câncer de pâncreas totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após a recusa de fornecimento.

Para isto, é necessário que você ingresse na Justiça contra o convênio, a fim de que ele seja obrigado a fornecer o tratamento a você. A Justiça já garantiu a vários pacientes com câncer de pâncreas - inclusive, em processos deste escritório de advocacia - o acesso ao tratamento com o Erlotinibe ao condenar os planos de saúde a custear o medicamento.

Veja, a seguir, dois exemplos de decisões judiciais que condenaram os convênios ao pagamento do tratamento do câncer de pâncreas com o Erlotinibe:

Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer de pâncreas. Erlotinibe (Tarceva). Alegação de uso domiciliar e de ausência de previsão no rol da ANS. Negativa abusiva. Expressa indicação médica. Súmula 95 do TJSP. Precedentes. Recurso improvido.

Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais julgada procedente. Inconformismo das partes. Descabimento. Autora portadora de câncer renal com metástase. Necessidade de tratamento com medicamentos "Bevacizumabe e Erlotinibe". Expressa prescrição médica. Negativa fundada na alegação de que o remédio não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS ou por ser off label. A recusa ao fornecimento de medicamento para o tratamento é abusiva.  Precedentes desta E. Corte

Por isso, não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde. Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou que pague pelo medicamento de alto custo.

Para entrar na Justiça contra o plano de saúde, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo. São eles:

  • Relatório médico: peça que seu médico faça um bom relatório clínico, com seu histórico detalhado e a justificativa para o tratamento do câncer de pâncreas com o Erlotinibe.
  • Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a recusa à cobertura do medicamento por escrito.
  • Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.

Com todos esses documentos em mãos, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar durante a ação judicial.

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.

Devo esperar muito para iniciar o tratamento após ingressar com a ação judicial?

Não. Ao ingressar com a ação judicial com pedido de liminar, é possível que você consiga o acesso ao Erlotinibe totalmente custeado pelo plano de saúde em pouquíssimo tempo, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Erlotinibe (Tarceva®), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

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Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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