Pacientes com câncer de pâncreas têm direito ao tratamento com o erlotinibe sempre que houver recomendação médica, independe de o tratamento estar ou não no rol da ANS
Mesmo com indicação em bula para o tratamento do câncer de pâncreas, o medicamento erlotinibe (Tarceva®) geralmente é negado pelos planos de saúde aos segurados.
Eles usam como justificativa para a recusa o fato deste tratamento não constar no rol da ANS.
Porém, tal conduta é ilegal e pode ser questionada na Justiça.
Por isso, se você tem indicação médica para o tratamento do câncer de pâncreas com o erlotinibe e seu plano de saúde recusa-se a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo.
Aqui, você entenderá como lutar pela cobertura do erlotinibe (Tarceva) pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O erlotinibe é um antineoplásico que tem como alvo uma proteína na superfície das células cancerígenas, denominada EGFR, que normalmente estimula essas células a crescerem e se desenvolverem.
Também conhecido como Tarceva®, este medicamento é indicado em bula para:
A dose diária recomendada em bula é de 100 mg do erlotinibe para o tratamento de pacientes com câncer de pâncreas.
Contudo, vale ressaltar que cabe ao médico responsável pelo paciente a indicação de uso e frequência do medicamento.
O erlotinibe é comercializado em comprimidos de 25 mg, 100 mg e 150 mg, sendo que cada caixa com 30 comprimidos pode custar mais de R$ 11 mil. Ou seja, este é um medicamento de alto custo.
Existem alguns fatores que influenciam na decisão dos planos de saúde negarem o fornecimento do erlotinibe para o câncer de pâncreas, mesmo havendo indicação deste tratamento em bula.
O principal deles é o fato de se tratar de um medicamento de alto custo, apesar deles não admitirem isto ao recusarem a cobertura.
Eles usam como justificativa a não inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aproveitam essa brecha para alegar que não são obrigados a cobrir o tratamento.
Porém, a falta de previsão do erlotinibe para o câncer de pâncreas no rol da ANS não desobriga os planos de saúde de cobrirem o tratamento sempre que houver indicação médica, nem o fato de se tratar de um medicamento de alto custo.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
Apesar de ter indicação em bula para o tratamento do câncer de pâncreas avançado, metastático e irressecável, a ANS decidiu incorporar o erlotinibe em seu rol de procedimentos apenas para o tratamento do câncer de pulmão.
Com isto, abriu uma brecha para os planos de saúde se recusarem a fornecer o medicamento sempre que indicado para outros tipos de câncer, como o de pâncreas.
No entanto, o rol da ANS é apenas uma listagem de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, mas não limita as opções de terapia disponíveis aos pacientes.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o tratamento do câncer de pâncreas com o erlotinibe (Tarceva®) deve ser custeado pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS quando há respaldo técnico-científico para a prescrição médica.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, completa Elton Fernandes.
O que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa.
O erlotinibe é um medicamento registrado pela Anvisa desde 2017, por isso não pode ser negado por nenhum plano de saúde, seja para os tratamentos indicados em bula ou, mesmo, para outros tipos de doenças não listadas em bula (tratamento off-label).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
Além disso, os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Sim. É plenamente possível obter o erlotinibe para o tratamento do câncer de pâncreas totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após a recusa de fornecimento.
Para isto, é necessário que você ingresse na Justiça contra o convênio, a fim de que ele seja obrigado a fornecer o tratamento a você.
A Justiça já garantiu a vários pacientes com câncer de pâncreas - inclusive, em processos deste escritório de advocacia - o acesso ao tratamento com o erlotinibe ao condenar os planos de saúde a custear o medicamento.
Veja, a seguir, dois exemplos de decisões judiciais que condenaram os convênios ao pagamento do tratamento do câncer de pâncreas com o erlotinibe:
Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer de pâncreas. Erlotinibe (Tarceva). Alegação de uso domiciliar e de ausência de previsão no rol da ANS. Negativa abusiva. Expressa indicação médica. Súmula 95 do TJSP. Precedentes. Recurso improvido.
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais julgada procedente. Inconformismo das partes. Descabimento. Autora portadora de câncer renal com metástase. Necessidade de tratamento com medicamentos "Bevacizumabe e Erlotinibe". Expressa prescrição médica. Negativa fundada na alegação de que o remédio não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS ou por ser off label. A recusa ao fornecimento de medicamento para o tratamento é abusiva. Precedentes desta E. Corte
Por isso, não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde. Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou que pague pelo medicamento de alto custo.
Para entrar na Justiça contra o plano de saúde, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo. São eles:
Com todos esses documentos em mãos, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar durante a ação judicial.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
Não. Ao ingressar com a ação judicial com pedido de liminar, é possível que você consiga o acesso ao erlotinibe totalmente custeado pelo plano de saúde em pouquíssimo tempo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do erlotinibe (Tarceva®) para câncer de pâncreas, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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