Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?

O que diz a nova lei, que torna o rol da ANS exemplificativo?

A Lei 14.454 revalida a antiga redação do artigo 3 da lei 9.961/00, de que o rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.

Para isto, a norma exige o cumprimento de um dos seguintes critérios:

1. a) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
2. b) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Foto: Agência Brasil

O que muda, na prática, com o rol exemplificativo da ANS?

Na prática, os planos de saúde deverão cobrir medicamentos, exames e procedimentos ainda não listados no rol da ANS.

Para obter a autorização das operadoras, é necessário apresentar um relatório clínico detalhado, que justifique a recomendação médica com evidências científicas de sua eficácia.

O relatório deve detalhar o histórico clínico, tratamentos anteriores e a justificativa para a necessidade do medicamento, exame ou procedimento fora do rol da ANS, especialmente quando o caso for considerado urgente.

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Se a operadora negar o seu pedido, é possível entrar com uma ação judicial para solicitar que o plano de saúde cubra o tratamento fora do rol da ANS.

Nesses casos, é importante contar com o suporte de um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá orientar sobre a melhor forma de apresentar o embasamento científico da recomendação médica.

Em geral, processos desse tipo exigem documentação detalhada, como relatórios médicos que comprovem a necessidade e a eficácia do tratamento, além de referências a estudos científicos que fundamentem a prescrição.

A Justiça fará valer o rol exemplificativo da ANS?

Sim. Desde a sanção presidencial, o rol exemplificativo da ANS passou a ser lei, ou seja, uma norma válida para todo o território nacional. Portanto, todos os tribunais do Brasil devem considerar a Lei 14.454 em suas decisões.

Antes mesmo da sanção presidencial, o PL 2033 já gerava efeitos no campo jurídico. Dois dias após sua aprovação no Senado Federal, apareceu na discussão de uma decisão judicial.

Na sentença, a desembargadora relatora Jaqueline Calábria de Albuquerque, da 10ª Câmara do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, citou o PL sobre o rol exemplificativo da ANS como fundamento de sua argumentação em favor de um segurado de plano de saúde, conforme informou o portal Migalhas.

“Não se pode esquecer que o ordenamento jurídico brasileiro está na iminência de se conformar aos interesses da consumidora recorrente, pois o Senado Federal aprovou no dia 29/8/22 o projeto de lei (PL 2.033/22), proveniente da Câmara dos Deputados e que agora segue para sanção presidencial, que, em suma, obriga a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos fora do rol da ANS, conforme notícia veiculada no sítio eletrônico do próprio Senado”, referiu na sentença.

Além do mais, esta não foi a primeira sentença favorável à cobertura de procedimentos fora do rol da ANS após a decisão do STJ sobre o rol taxativo. Em julgamentos recentes, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, considerou justamente o caráter não vinculante da decisão do STJ acerca do rol taxativo em favor dos consumidores. Desse modo, autorizou a realização de tratamentos e procedimentos que estão fora da lista da ANS.

O rol da ANS exemplificativo vale para todos os planos de saúde?

Sim. Como estamos falando de uma lei, a norma vale para todos os planos de saúde em todo território nacional. Não importa se é uma seguradora, um plano de saúde, uma empresa pequena ou grande. Toda e qualquer empresa que tenha registro na ANS têm que respeitar a Lei 14.454.

Ou seja, a norma vale para todas as operadoras de saúde, assim como para contratos individuais, familiares, empresariais e coletivos por adesão.

Tudo o que o médico prescrever o plano de saúde terá que pagar?

Não. Os planos de saúde são obrigados a pagar apenas tratamentos com embasamento científico e que não tenham sido excluídos da lei.

Isto porque a norma vigente não prevê a cobertura de alguns tipos de tratamentos, como de caráter estritamente estético ou medicamentos importados que não tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), por exemplo.

No entanto, alguns tratamentos que anteriormente eram negados pelos planos de saúde podem passar a ser cobertos, desde que haja comprovação científica da eficácia em comparação aos métodos tradicionais previstos no rol da ANS.

A legislação vigente determina que a cobertura deve considerar evidências científicas, garantindo que procedimentos com base sólida sejam avaliados pelos planos de saúde.

O que possibilitou a aprovação do PL 2.033?

O PL 2.033 foi aprovado pelo Congresso Nacional e sancionado, tornando o rol da ANS exemplificativo e eliminando o caráter taxativo anteriormente conferido pelo STJ.

A mudança impacta diretamente os usuários de planos de saúde no Brasil, garantindo que procedimentos não listados no rol da ANS, desde que possuam comprovação científica, possam ser analisados pelas operadoras para cobertura.

Atualmente, estima-se que cerca de 53 milhões de brasileiros utilizam planos de saúde e podem ser afetados pela nova regra.

Durante o processo legislativo, o tema teve ampla repercussão entre consumidores e entidades representativas, que acompanharam a tramitação da proposta e os debates sobre a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.