Rol da ANS exemplificativo: o que o plano de saúde é obrigado a cobrir

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Exemplificativo. O rol de procedimentos da ANS é a referência mínima de cobertura obrigatória dos planos de saúde, o que significa que a ausência de um procedimento na lista não autoriza, por si só, a negativa.

A distinção tem efeito prático direto. Sob a interpretação de rol taxativo, a lista definia o limite da obrigação da operadora. Sob o rol exemplificativo, ela define o piso, e o que está fora pode ser exigido desde que atendidos os critérios fixados em lei e pelo STF.

O caráter exemplificativo tem base no art. 10, § 12, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022.

O que diz a Lei 14.454/2022 sobre cobertura fora do rol

A Lei 14.454 revalida a antiga redação do artigo 3 da lei 9.961/00, de que o rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.

A lei acrescentou dois dispositivos ao art. 10 da Lei 9.656/98: o § 12, que fixa o rol como referência básica, e o § 13, que estabelece as condições para cobertura do que está fora da lista.

Para isto, a norma exige o cumprimento de um dos seguintes critérios:

1. a) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
2. b) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Esse era o regime aplicável entre a publicação da lei, em 21 de setembro de 2022, e a decisão do STF de 18 de setembro de 2025.

Foto: Agência Brasil

O que o STF decidiu na ADI 7.265

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso, e fixou parâmetros objetivos para a cobertura de tratamento que não conste do rol da ANS. Sete ministros acompanharam o relator e quatro divergiram quanto aos parâmetros, conforme registrou a Agência Brasil.

A decisão manteve o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98, que fixa o caráter exemplificativo do rol, e delimitou a aplicação do § 13 por meio dos critérios abaixo.

O efeito prático da decisão está na palavra "cumulativos". Onde a lei admitia um critério entre dois, o STF passou a exigir cinco ao mesmo tempo.

Os cinco critérios cumulativos para cobertura fora do rol

Os cinco requisitos precisam estar presentes simultaneamente, e cada caso é analisado individualmente:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado. O tratamento deve ser indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
• Inexistência de negativa expressa da ANS. O procedimento não pode ter sido rejeitado pela agência, nem estar pendente de análise para inclusão no rol.
• Inexistência de alternativa terapêutica no rol. Se houver opção adequada já incluída na lista, ela prevalece.
• Comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências, inclusive por Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS).
• Registro ativo na Anvisa. Produto sem registro sanitário no país não é exigível pela via da cobertura fora do rol.

A lista consta do julgamento da ADI 7.265 e foi sistematizada pelo Migalhas.

Negativa antes e depois de 18 de setembro de 2025

O regime aplicável depende da data da negativa de cobertura, e essa distinção costuma ser decisiva na análise do caso:

O que muda na prática para o beneficiário

Na prática, medicamentos, exames e procedimentos fora do rol da ANS passam a ser exigíveis, mas não de forma automática: a cobertura depende da demonstração dos cinco critérios no caso concreto.

Para obter a autorização das operadoras, é necessário apresentar um relatório clínico detalhado, que justifique a recomendação médica com evidências científicas de sua eficácia.

O relatório deve detalhar o histórico clínico, tratamentos anteriores e a justificativa para a necessidade do medicamento, exame ou procedimento fora do rol da ANS, especialmente quando o caso for considerado urgente.

Se a operadora negar o seu pedido, é possível entrar com uma ação judicial para solicitar que o plano de saúde cubra o tratamento fora do rol da ANS, inclusive com pedido de tutela de urgência, a chamada liminar, quando a demora puder agravar o quadro clínico.

Nesses casos, a instrução do pedido com embasamento científico da recomendação médica costuma ser determinante para o resultado.

Em geral, processos desse tipo exigem documentação detalhada, como relatórios médicos que comprovem a necessidade e a eficácia do tratamento, além de referências a estudos científicos que fundamentem a prescrição.

Quando a negativa se apoia em uma Diretriz de Utilização, a chamada DUT da ANS, a discussão passa a ser o preenchimento dos requisitos daquela diretriz específica, e não apenas a presença do procedimento no rol.

Como a Justiça tem decidido sobre cobertura fora do rol

Os tribunais aplicam a Lei 14.454/2022 desde 2022, e passaram a observar os critérios da ADI 7.265 a partir de setembro de 2025. Como a decisão do STF em controle concentrado vincula os demais órgãos do Judiciário, os cinco requisitos passaram a organizar a análise dos pedidos de cobertura fora do rol.

O histórico anterior à decisão do STF ajuda a entender como a matéria evoluiu.

Antes mesmo da sanção presidencial, o PL 2.033 já gerava efeitos no campo jurídico. Dois dias após sua aprovação no Senado Federal, apareceu na discussão de uma decisão judicial.

Na sentença, a desembargadora relatora Jaqueline Calábria de Albuquerque, da 10ª Câmara do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, citou o PL sobre o rol exemplificativo da ANS como fundamento de sua argumentação em favor de um segurado de plano de saúde, conforme informou o portal Migalhas.

“Não se pode esquecer que o ordenamento jurídico brasileiro está na iminência de se conformar aos interesses da consumidora recorrente, pois o Senado Federal aprovou no dia 29/8/22 o projeto de lei (PL 2.033/22), proveniente da Câmara dos Deputados e que agora segue para sanção presidencial, que, em suma, obriga a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos fora do rol da ANS, conforme notícia veiculada no sítio eletrônico do próprio Senado”, referiu na sentença.

Além do mais, esta não foi a primeira sentença favorável à cobertura de procedimentos fora do rol da ANS após a decisão do STJ sobre o rol taxativo. Em julgamentos recentes, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, considerou justamente o caráter não vinculante da decisão do STJ acerca do rol taxativo em favor dos consumidores. Desse modo, autorizou a realização de tratamentos e procedimentos que estão fora da lista da ANS.

O rol exemplificativo vale para todos os tipos de plano?

Sim. Como estamos falando de uma lei, a norma vale para todos os planos de saúde em todo território nacional. Não importa se é uma seguradora, um plano de saúde, uma empresa pequena ou grande. Toda e qualquer empresa que tenha registro na ANS tem que respeitar a Lei 14.454.

Ou seja, a norma vale para todas as operadoras de saúde, assim como para contratos individuais, familiares, empresariais e coletivos por adesão, incluindo as entidades de autogestão.

O plano é obrigado a cobrir tudo o que o médico prescrever?

Não. Os planos de saúde são obrigados a pagar apenas tratamentos com embasamento científico e que não tenham sido excluídos da lei.

A norma vigente não prevê a cobertura de alguns tipos de tratamentos, como de caráter estritamente estético ou medicamentos importados que não tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), por exemplo.

Alguns tratamentos que anteriormente eram negados pelos planos de saúde podem passar a ser cobertos, desde que haja comprovação científica da eficácia em comparação aos métodos tradicionais previstos no rol da ANS.

A prescrição médica é o ponto de partida da análise, não o seu fim. Depois dela, verificam-se os demais critérios: ausência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa no rol, comprovação por evidências e registro na Anvisa.

O plano negou tratamento fora do rol: o que fazer

A negativa de cobertura não encerra a discussão. Há um caminho administrativo e um caminho judicial, e o primeiro passo é documental.

A operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa e o fundamento da recusa. Esse documento delimita o que será discutido depois.

Na via administrativa, a reclamação pode ser registrada na ANS, que notifica a operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar. Na via judicial, o pedido de cobertura pode incluir tutela de urgência quando houver risco de agravamento do quadro.

Quando a negativa envolve medicamento, a discussão segue a mesma lógica dos cinco critérios, tema tratado em detalhe na cobertura de medicamentos fora do rol da ANS.

Documentos que sustentam o pedido

• Relatório médico fundamentado, com histórico clínico, tratamentos já tentados e justificativa da indicação
• Laudos e exames que comprovem a condição
• Prescrição do médico assistente
• Negativa da operadora por escrito
• Referências científicas que sustentem a eficácia e a segurança do tratamento
• Registro do produto na Anvisa, quando se tratar de medicamento ou material

Prazos que a operadora tem para responder

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS fixa prazos máximos de atendimento, contados em dias úteis:

Nos casos que dependem de autorização prévia, o beneficiário tem direito de acesso ao profissional avaliador em até 24 horas.