O medicamento oncológico pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, deve ser fornecido por todos os planos de saúde para o tratamento do câncer do trato biliar ou do câncer hepatocelular.
E, mesmo que o convênio recuse a cobertura por se tratar de indicação fora da bula, é possível conseguir na Justiça o acesso a esse medicamento totalmente custeado pela operadora de saúde.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo e veja como lutar por seus direitos.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim. Apesar de não constar na bula do medicamento, o câncer do trato biliar e do câncer hepatocelular também podem ser tratados com o pembrolizumabe, de acordo com a recomendação médica, e os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir esse tratamento.
Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off label, ou seja, fora da bula. Ela ocorre quando o médico recomenda o uso do medicamento para um tratamento não previsto em bula, baseando-se em evidências científicas que assegurem a eficácia da medicação contra a doença do paciente.
Em bula, o pembrolizumabe é indicado para os seguintes casos:
No entanto, estudos científicos já provaram que este medicamento é eficaz no tratamento de outros tipos de tumores, inclusive com autorização de uso pela FDA (Food and Drug Administration), o órgão regulador americano e referência sanitária mundial.
Por isso, ainda que não estejam previstos na bula do medicamento, o câncer do trato biliar e o câncer hepatocelular podem ser tratados com o pembrolizumabe (Keytruda®) sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas.
Por que os planos de saúde são obrigados a fornecer o pembrolizumabe (Keytruda®)?
O principal critério que determina a obrigatoriedade de cobertura de um medicamento pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que é bem clara ao determinar que todo medicamento com registro sanitário deve ser coberto pelos convênios, não importando se a indicação de uso é off label ou se consta ou não no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O que ocorre é que, geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento do pembrolizumabe para o tratamento destes dois tipos de câncer alegando se tratar de uso experimental, já que não consta em bula.
No entanto, tal conduta é abusiva e contraria o que diz a lei, uma vez que o pembrolizumabe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e com evidências científicas de sua eficácia para o tratamento dos tumores, não se tratando de indicação de uso experimental.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, reforça o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Além disso, o fato de os tratamentos do câncer do trato biliar e do câncer hepatocelular com o pembrolizumabe não constarem no rol da ANS é irrelevante.
Isto porque a lei permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, como são estes dois tratamentos. E vale lembrar que a lei é superior ao rol da ANS.
“Esse medicamento oncológico tem registro sanitário na Anvisa e, notem, a Justiça já decidiu inúmeras vezes que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa e não pela ANS”, relata o advogado Elton Fernandes.
Quais planos de saúde são obrigados a cobrir o pembrolizumabe?
Como a obrigatoriedade de cobertura do pembrolizumabe decorre da lei, vale para TODO e qualquer plano de saúde, sem distinção.
Por isso, não importa qual tipo de contrato você tem - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - assim como não faz diferença qual operadora de saúde lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Se o seu médico de confiança recomendou o uso do pembrolizumabe para o tratamento do câncer do trato biliar ou do câncer hepatocelular, seu plano de saúde é obrigado a garantir a cobertura do medicamento a você.
O que fazer ao receber a negativa do convênio para o fornecimento deste medicamento?
Se você tem a recomendação médica para o tratamento com o pembrolizumabe, seja para o câncer do trato biliar ou do câncer hepatocelular, e o plano de saúde negou a cobertura para o medicamento, a melhor forma de o medicamento é através da Justiça.
Não é preciso recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco pagar por este medicamento de alto custo (cada caixa do Keytruda® pode custar R$ 20 mil).
Há diversas decisões judiciais que já garantiram o acesso ao pembrolizumabe a pacientes em tratamento contra o câncer, mesmo após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu o acesso ao pembrolizumabe totalmente custeado a um paciente com câncer hepatocelular no fígado:
Obrigação de fazer. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Autora que é portadora de câncer hepatocelular no fígado. Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa injusta merecendo afastamento.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, recomenda o advogado Elton Fernandes.
Com esses documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema, e possa representá-lo contra o convênio.
E não tenha medo de sofrer represálias da sua operadora de saúde ou ter o cancelamento de seu contrato. Esse tipo de conduta dificilmente acontece e, caso ocorra, pode ser passível de uma nova ação.
Geralmente, as ações para a liberação de medicamentos oncológicos são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode garantir o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
Desse modo, pacientes que ingressam na Justiça contra os planos de saúde costumam ter acesso ao pembrolizumabe em 5 a 7 dias ou, quando muito, em até 15 dias.
Veja, abaixo, uma decisão judicial em caráter liminar que assegurou o uso do pembrolizumabe a um paciente com câncer do trato biliar:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência deferida para fornecimento de medicamentos, em 24 horas. Discussão restrita ao prazo para cumprimento da liminar. Lapso assinalado que, por exigência legal (art. 357, CPC), deve ser razoável. Caso concreto em que o autor – pessoa idosa - necessita com urgência dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer do trato biliar apresentando progressão da doença. Risco de vida que justifica o prazo exíguo. Decisão mantida.
Note que o juiz determinou o fornecimento do pembrolizumabe pelo plano de saúde ao paciente em 24 horas, devido a necessidade de urgência pelo risco de vida.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do pembrolizumabe (Keytruda) para câncer do trato biliar e hepatocelular pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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