Independente do tipo de linfoma não Hodgkin, os planos de saúde são obrigados, por lei, a fornecer o medicamento oncológico Lenalidomida sempre que houver recomendação médica
Se você tem indicação médica para o tratamento do linfoma não Hodgkin - independente do tipo - com o medicamento oncológico lenalidomida e o plano de saúde negou o fornecimento, não se preocupe.
É perfeitamente possível conseguir o acesso ao medicamento lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin, através da Justiça, após a recusa do convênio.
E o mais importante, de maneira rápida, uma vez que a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde forneça, ainda no início do processo, a lenalidomida para tratar o linfoma não Hodgkin.
Quer saber mais?
Continue a leitura deste artigo e entenda como conseguir a cobertura da lenalidomida pelo plano de saúde.
Não deixe de lutar por seu direito.
Vá direto ao ponto:
Em bula, a lenalidomida é indicada para o tratamento de quatro doenças: mieloma múltiplo, síndrome mielodisplásica, linfoma folicular ou linfoma de zona marginal e linfoma de células do manto - sendo que estas duas últimas são tipos de linfoma não Hodgkin.
Veja as indicações de tratamento dos linfomas não Hodgkin previstas na bula do medicamento:
A lenalidomida é comercializada em comprimidos de 5 mg, 10 mg, 15 mg ou 25 mg e cada caixa com 21 unidades pode custar até R$ 33 mil. Portanto, este é um medicamento de alto custo.
A dose recomendada em bula é de 25 mg por dia, mas vale ressaltar, no entanto, que a recomendação de uso e frequência do fármaco é de responsabilidade do médico.
Assim como a leucemia, o linfoma é um câncer do sangue, mas que, ao invés de ter origem na medula óssea, surge no sistema linfático - uma rede de pequenos vasos e gânglios linfáticos, que faz parte tanto do sistema circulatório como do sistema imune.
Existem dois tipos de linfomas: linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin. O linfoma de Hodgkin espalha-se de maneira ordenada no organismo, enquanto o linfoma não Hodgkin espalha-se de maneira desordenada.
No caso dos linfomas não Hodgkin há a subdivisão em três tipos, de acordo com o tipo de célula que atingem: linfomas de células B (ou linfócitos B), linfomas de células T (ou de linfócitos T) e linfomas de células NK (células natural killer ou exterminadoras naturais).
Os mais comuns são os linfomas de células B, respondendo por 85% dos casos de linfomas não Hodgkin, incluindo linfoma folicular ou linfoma de zona marginal e o linfoma de células do manto, que tem indicação de tratamento com a lenalidomida.
Segundo as estimativas do Instituto Nacional do Câncer (Inca), 12.030 novos casos de linfomas não Hodgkin foram diagnosticados no Brasil em 2020, sendo 6.580 homens e 5.450 mulheres.
Os principais sintomas são o aumento dos linfonodos (gânglios) do pescoço, axilas e/ou virilha, suor noturno excessivo, febre, coceira na pele e perda de peso maior que 10% sem causa aparente.
O tratamento, geralmente, é feito com quimioterapia, associação de imunoterapia e quimioterapia, ou radioterapia.
Apesar de ter indicação em bula para o tratamento de dois tipos de linfoma não Hodgkin, os planos de saúde costumam negar o fornecimento da lenalidomida para pacientes com este tipo de câncer.
A principal justificativa para a recusa é o fato deste tratamento não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.
A lenalidomida está no rol da ANS, mas listada apenas para o tratamento do mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica.
Ou seja, a ANS não incluiu o medicamento para o tratamento do linfoma não Hodgkin, o que não impede que você consiga que a Justiça determine ao plano de saúde que forneça esta medicação.
Isto porque não se trata de um medicamento sem comprovação científica de sua eficácia, mas que apenas não se enquadra nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
Porém, esta regra tem sido considerada ILEGAL pela Justiça em vários processos deste escritório de advocacia.
Na verdade, os planos de saúde usam essa justificativa para negar a lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin, escondendo o verdadeiro motivo da recusa: o fato de ser um medicamento de alto custo.
Há uma máxima que diz que o plano de saúde e o seguro sempre cobrem tudo, menos o que ocorreu, claro.
Mas esta conduta é abusiva e ilegal, uma vez que nenhum dos motivos justifica a recusa do tratamento com lenalidomida para linfoma não Hodgkin indicado pelo médico ao paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica, recusando fornecer a Lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles medicamentos", defende Elton Fernandes.
Não. Isto porque, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o que define a obrigação de cobertura de um medicamento não é o rol da ANS, mas o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, como se sabe, a lenalidomida está registrado pela Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, descreve o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
A lenalidomida é um medicamento com registro sanitário desde 2017, com autorização de uso para o tratamento do mieloma múltiplo, da síndrome mielodisplásica, do linfoma folicular ou linfoma de zona marginal e do linfoma de células do manto.
Por isso, não importa se o medicamento está ou não listado no rol da ANS para que os beneficiários tenham direito de recebê-lo quando indicado pelo médico.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio. Há jurisprudência determinando o fornecimento de Lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin, de forma que não estamos tratando de um caso isolado, mas de decisões que têm reiterado este direito”, ressalta o advogado.
O rol da ANS é uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a cobrir e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas de seus segurados.
Desse modo, mesmo fora do rol da ANS, é possível obter a lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin.
No mesmo sentido, o valor elevado da lenalidomida não é desculpa para os planos de saúde se recusarem a fornecê-la.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o Lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa. Em alguns casos, é possível inclusive abrir exceção à regra do registro na Anvisa, mas o fato é que tendo registro não se pode recusar”, reforça Elton Fernandes.
TODOS os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir o tratamento do linfoma de Hodgkin com a lenalidomida.
A lei não faz distinção entre as operadoras de saúde quando determina a cobertura obrigatória desse tipo de medicamento.
Por isso, não importa se você tem contrato com a Bradesco, a Sul América, a Unimed, a Unimed Fesp, a Unimed Seguros, a Central Nacional, a Cassi, a Cabesp, a Notredame, a Intermédica, a Allianz, a Porto Seguro, a Amil, a Marítima Sompo, a São Cristóvão, a Prevent Senior, a Hap Vida ou qualquer outra. Assim como é irrelevante o tipo de contrato que você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Se o seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - lhe recomendou o uso da lenalidomida para o tratamento do linfoma não Hodgkin, seu plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você.
É perfeitamente possível conseguir a lenalidomida através da Justiça, após a recusa de fornecimento do convênio.
A Justiça já pacificou o entendimento de que este medicamento tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, mesmo fora do rol da ANS.
Veja, a seguir, duas sentenças emitidas pela Justiça em favor de beneficiários de convênios que necessitavam desta medicação:
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré. Razões de apelação que apresentaram impugnação específica. Art. 1.010, II do CPC. Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS. Autora acometida de linfoma não Hodgkin. Necessidade de tratamento com o medicamento Lenalidomida (Revlimid). Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Tratamento oral e domiciliar. Irrelevância. Sentença mantida. Recurso desprovido.
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com "Linfoma Não Hodgkin". Negativa de cobertura ao medicamento Lenalidomida. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Não cabimento do inconformismo. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC. Probabilidade do direito evidenciada, pois, a princípio, é abusiva a negativa de cobertura a tratamento expressamente indicado pelo médico. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde do autor. Decisão mantida. Recurso não provido.
Portanto, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora, assim como não tem que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custear o tratamento indicado por seu médico.
Ao ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, é possível conseguir que ele seja obrigado pela Justiça a lhe fornecer a lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin.
Para isto, no entanto, você precisará providenciar dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê a Lenalidomida é essencial para o seu caso.
Exija, também, ao convênio que lhe forneça as razões pelas quais se recusa a cobrir o tratamento com este medicamento por escrito.
Por fim, com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te orientar e te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Não. É possível conseguir a lenalidomida em pouco tempo através da Justiça.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
Isto ocorre porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:
“Liminares para fornecer medicamentos, como Lenalidomida para tratamento do linfoma não Hodgkin, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da lenalidomida para linfoma não Hodgkin, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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