Plano de saúde é obrigado a fornecer Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma

Plano de saúde é obrigado a fornecer Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma

Entenda porque, mesmo fora da bula do medicamento e do rol da ANS, o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe (Imfinzi®) deve ser custeado por seu plano de saúde

Você sabia que é possível realizar o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe pelo plano de saúde, mesmo após receber a recusa de cobertura da operadora responsável por seu contrato? 

É isso mesmo, o medicamento Durvalumabe, comercialmente conhecido como Imfinzi®, tem cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde. E, caso haja a negativa ilegal de fornecimento para o tratamento do colangiocarcinoma, é possível conseguir na Justiça que a operadora seja obrigada a custear esse medicamento a você.

Quer saber como? Vamos te explicar neste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes. Entenda porque, mesmo fora da bula do medicamento, o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe deve ser custeado por seu plano de saúde.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Para quais tratamentos o Durvalumabe (Imfinzi®) é indicado em bula?

  2. Por que os planos de saúde alegam que o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe é experimental?

  3. Mesmo fora do rol da ANS, meu plano de saúde é obrigado a fornecer o Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma?

  4. A Justiça confirma a obrigação dos planos de saúde em fornecer o Durvalumabe para o colangiocarcinoma?

  5. O que fazer para ter o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe pelo plano de saúde?

  6. Em quanto tempo posso conseguir, na Justiça, o Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma?

 

Para quais tratamentos o Durvalumabe (Imfinzi®) é indicado em bula?

O medicamento Durvalumabe, de nome comercial Imfinzi®, é indicado em bula para o tratamento de:

  • Pacientes com carcinoma urotelial localmente avançado ou metastático;
  • Pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) estágio III irressecável;
  • Paciente com câncer de pulmão de pequenas células em estágio extensivo (CPPC-EE).

De acordo com a bula, o Durvalumabe é um anticorpo monoclonal - um tipo de proteína concebido para reconhecer e se ligar a uma determinada substância alvo no corpo - que pode auxiliar o sistema imunológico a combater o câncer.

E, apesar de não estar indicado em bula, o Durvalumabe (Imfinzi®) tem sido recomendado por médicos, após criteriosa análise dos casos clínicos, também para o tratamento do colangiocarcinoma - ou câncer de vias biliares -, que é um tipo de câncer que se forma nos ductos biliares.

Isto é o que se chama de indicação de tratamento off-label, ou seja, fora da bula. E, ainda que a doença não tenha sido incluída na bula do medicamento, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas de sua eficácia, como ocorre com o Durvalumabe para o colangiocarcinoma.

Plano de saúde é obrigado a fornecer Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma

 

Por que os planos de saúde alegam que o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe é experimental?

Os planos de saúde alegam que o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe (Imfinzi®) é experimental apenas porque não consta na bula do medicamento a indicação para tratar essa doença, mas, como já explicamos, este não é o caso. Portanto, tal afirmação é completamente absurda e sem fundamento.

De acordo com advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, tratamento experimental e indicação off-label (fora da bula) são dois conceitos completamente distintos, mas as operadoras, de forma abusiva, criam essa confusão em relação ao tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe para não terem que pagar pelo medicamento, já que não são obrigadas a cobrir um tratamento experimental.

“Se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o Durvalumabe para o colangiocarcinoma e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.

Em suma, tratamento experimental é aquele em que não se tem qualquer comprovação científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser utilizado em humanos. Já o tratamento off-label é aquele em que a medicação é indicada para o tratamento de uma doença ainda não incluída na bula, mas que tem estudos científicos que comprovam sua eficácia, como é o caso do Durvalumabe para o colangiocarcinoma.

Um dos vários estudos científicos que comprovam a eficácia do Durvalumabe para o tratamento de pacientes com colangiocarcinoma, o TOPAZ-1 (2019) demonstrou redução de risco de morte em 20%, sem nenhum aumento de eventos ou efeitos adversos.

“Tratamento experimental é água com açúcar. Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, esclarece Elton Fernandes.

 

Mesmo fora do rol da ANS, meu plano de saúde é obrigado a fornecer o Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma?

Sim, ainda que o tratamento recomendado por seu médico de confiança não tenha sido incluído pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em seu Rol de Procedimentos e Eventos, o plano de saúde tem obrigação de cobri-lo sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência, como é o caso do Durvalumabe para o colangiocarcinoma.

O professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, ressalta que o rol da ANS é uma lista de referência do que os convênios médicos são obrigados a cobrir, mas ainda assim é possível conseguir acesso a medicamentos que não tenham sido incluídos nele.

“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que  ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura. Muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.

Além disso, Elton Fernandes explica que o rol da ANS não é superior à Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como principal critério para a cobertura obrigatória de um medicamento o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não sua inclusão no rol da ANS ou o atendimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) impostas pela agência.

“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina a cobertura deste medicamento e o rol da ANS é uma norma inferior à lei”, destaca Elton Fernandes.

Portanto, não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora de saúde lhe presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, uma vez que a lei que possibilita a cobertura contratual do Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma vale para todos os convênios médicos, sem exceção.

 

A Justiça confirma a obrigação dos planos de saúde em fornecer o Durvalumabe para o colangiocarcinoma?

Sim. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que há uma ampla jurisprudência que confirma o dever dos convênios em cobrir o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe (Imfizi®).

Autor de vários processos que já possibilitaram a segurados de convênios médicos o acesso a esse medicamento, Elton Fernandes relata que a Justiça já pacificou o entendimento de que o Durvalumabe deve ser fornecido a pacientes com colangiocarcinoma mesmo sem indicação em bula (off-label) e fora do rol da ANS.

 

O que fazer para ter o tratamento do colangiocarcinoma com o Durvalumabe pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negou o fornecimento do Durvalumabe (Imfinzi®) para o tratamento do colangiocarcinoma, não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, pois dificilmente a empresa mudará sua decisão espontaneamente.

O melhor caminho é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para obter o tratamento indicado por seu médico de confiança, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo. Portanto, se o seu plano de saúde recusou, peça que eles forneçam a você, por escrito, as razões pelas quais eles entendem que o medicamento não é custeado”, orienta, Elton Fernandes.

De acordo com o advogado, com este documento em mãos mais um relatório médico detalhado é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue seu convênio a fornecer o Durvalumabe para o colangiocarcinoma através de uma ação judicial.

“Solicite ao seu médico um bom relatório clínico, que explique as razões pelas quais esse medicamento é tão importante ao seu caso. Seu médico poderá, inclusive, citar artigos científicos, em publicações internacionais e nacionais, que balizam a indicação. Dessa forma, nenhum plano de saúde poderá dizer que é experimental, porque existem evidências científicas de que esse medicamento pode, sim, trazer benefícios a você”, detalha Elton Fernandes.

Você precisará, também, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares. Além da assessoria de um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.

 

Em quanto tempo posso conseguir, na Justiça, o Durvalumabe para o tratamento do colangiocarcinoma?

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que não é preciso esperar muito tempo para obter o Durvalumabe (Imfinzi®) para o tratamento do colangiocarcinoma pelo plano de saúde, após ingressar com a ação judicial.

“Não se preocupe, achando que a ação judicial vai durar muito tempo para possibilitar o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar, que é um tipo de tutela de urgência, um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida. De modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe permitir o acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo”, esclarece.

Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar:

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.

Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Durvalumabe para colangiocarcinoma pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.

Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

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