Ainda que a operadora se recuse a fornecer este antineoplásico, é possível conseguir o custeio do Inlyta© (Axitinibe) pelo plano de saúde através da Justiça
O antineoplásico Axitinibe, comercialmente conhecido como Inlyta©, deve ser fornecido por todos os planos de saúde, seja para o tratamento indicado em bula ou não (uso off label).
Isto porque o Inlyta© é um remédio com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, ainda que o convênio diga que não vai fornecer este medicamento, seja porque é de uso domiciliar ou porque não está no rol da ANS, é possível recorrer à Justiça para que a operadora seja obrigada a custeá-lo.
Há inúmeras sentenças judiciais que já possibilitaram a segurados de planos de saúde o tratamento do câncer com o Inlyta© (Axitinibe). Por isso, você não deve se contentar com a recusa ao fornecimento deste medicamento.
Confira, a seguir, como agir caso seu plano de saúde insista em negar o Inlyta© (Axitinibe).
Entenda:
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O Inlyta© tem como princípio ativo o Axitinibe, um medicamento que evita o crescimento descontrolado de vasos sanguíneos. Com isso, impede que o tumor cresça e que o câncer se espalhe para outras partes do corpo.
Em bula, este medicamento é indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma de células renais (RCC) avançado de células claras após insucesso do tratamento sistêmico prévio com sunitinibe ou citocina.
Porém, também pode ser recomendado para tratar outras doenças não previstas em bula - uso off label -, como é o caso do câncer renal metastático.
O preço do Inlyta© pode ultrapassar os R$ 33 mil. Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo.
Mas o valor de cada caixa varia de acordo com a dosagem de Axitinibe que o paciente deve tomar. Por exemplo, as embalagens com 60 comprimidos de 5 mg são as mais caras, com preços entre R$ 22.080,18 e R$ 33.261,59. Já as caixas de Inlyta© com 180 comprimidos de 1 mg custam entre R$ 13.253,01 e R$ 19.958,46.
De forma alguma. Nenhum plano de saúde pode se recusar a fornecer um medicamento com base em seu alto custo. Aliás, é justamente o preço elevado que torna o custeio da medicação pelas operadoras tão essencial.
Por isso, todos os planos de saúde devem custear o Inlyta© (Axitinibe) sempre que houver recomendação para seu uso, independente do preço deste medicamento.
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Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o Inlyta© (Axitinibe), é dever do plano de saúde cobrir o medicamento, como mencionamos.
Isto porque, conforme determina a Lei 9656/98, que rege os planos de saúde, é somente necessário que a medicação tenha registro sanitário na Anvisa para que seja de cobertura obrigatória por todas as operadoras.
Além do mais, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) já pacificou o entendimento de que deve prevalecer a recomendação médica. Confira o que diz a Súmula 95 do tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Além do fato de este ser um medicamento de alto custo, é comum os planos de saúde recusarem o fornecimento do Inlyta© (Axitinibe) usando duas justificativas: de que este é um medicamento de uso domiciliar e sem tem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, nenhum desses argumentos tem base legal. Primeiro porque a forma de administração do remédio não interfere no dever que o plano de saúde têm de custeá-lo.
Desse modo, a recusa baseada nisso é completamente abusiva, porque se o contrato prevê a cobertura da doença, deve fornecer o medicamento, não importando o local onde será administrado - hospital, ambulatório ou casa do paciente.
Já a ausência no rol da ANS é irrelevante, uma vez que a listagem apenas indica a referência mínima de cobertura pelos planos, e não sua totalidade. Inclusive, esse é o entendimento da Justiça em várias sentenças.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso ao Inlyta© (Axitinibe) pelo plano de saúde é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa. Não importa o rol de procedimentos da ANS e as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, destaca o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Se você receber a recusa do plano de saúde ao fornecimento do Inlyta© (Axitinibe), não se desespere. Pois, como já explicamos, a Justiça pode lhe garantir o custeio deste medicamento, já que considera a negativa como ilegal e abusiva.
Confira alguns exemplos de sentenças que possibilitaram a cobertura deste medicamento a segurados de planos de saúde, a seguir:
“(...) Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pelo agravado (fls. 413/428 dos autos originários), aduzindo, em síntese, ser portador de câncer (carcinoma de células renais do tipo células claras metastático-CID C64), tendo-lhe sido prescrita a utilização do medicamento AXITINIBE para tratamento de sua moléstia. A cobertura, porém, fora negada pela agravante, o que deu ensejo à propositura da presente demanda, a qual visa compelir o plano de saúde a custear o referido tratamento, bem como reparar os prejuízos extrapatrimoniais suportados, diante da negativa ocorrida. Nessa esteira, a recusa da agravante em dar cobertura às despesas com o medicamento aludido se afigura, a princípio, abusiva e ilegal, considerando que foi expressamente recomendado por médico e vinculado à doença coberta pelo contrato. Ademais, irrelevante o fato de o medicamento não constar na lista de coberturas obrigatórias das Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. (...)”.
Obrigação de fazer. Tutela de urgência. Art. 300, NCPC. Custeio do medicamento Axitinib, de uso domiciliar para o tratamento de câncer com metástases de que padece a agravada. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que autorize o tratamento indicado pela equipe médica. Recusa da ré em custear o remédio, sob a alegação de que a apólice contratada exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de medicamento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste TJSP. Recurso Improvido.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
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Para ingressar com a ação judicial, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo contra o plano de saúde. São eles:
Após reunir esses documentos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que esteja habituado a manejar as regras do setor, para te representar adequadamente perante a Justiça.
Não. Apesar de o processo levar algum tempo, é possível receber o Inlyta© (Axitinibe) em poucos dias após ingressar na Justiça contra o plano de saúde.
Isto porque esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar:
“Em casos de urgência é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada, conhecida como liminar, que não raramente obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento de imediato. Além do mais, caso o paciente tenha comprado o medicamento com o seu próprio dinheiro, é possível pedir na Justiça o ressarcimento destes valores”, Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, é possível também conseguir o fornecimento do Inlyta© (Axitinibe) pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Porém, se você tem plano de saúde, a melhor alternativa é recorrer à Justiça, caso haja a recusa de fornecimento do medicamento.
Isto porque as operadoras costumam atender às decisões judiciais mais rapidamente do que o sistema público.
No entanto, se você não tem plano de saúde, pode recorrer ao SUS para ter o tratamento recomendado por seu médico. E, caso haja recusa do sistema público, a Justiça pode determinar o fornecimento do Axitinibe também pelo SUS.
Porém, para solicitar ao SUS, o relatório médico deve informar, especificamente, que nenhum outro medicamento dispensado pelo sistema pode surtir os mesmos efeitos que o Inlyta© ou, então, esclarecer porque as outras opções não são viáveis.
Além disso, você terá que provar que não possui condições financeiras de custear o medicamento por conta própria.
Por isso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS que possa orientá-lo adequadamente.
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Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico. Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde, habituado a lidar com ações judiciais tanto contra planos de saúde quanto o SUS.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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