Alpelisibe: plano de saúde Sul América cobre? Saiba agora!

Alpelisibe: plano de saúde Sul América cobre? Saiba agora!

Alpelisibe deve ser custeado pela Sul América. Entenda o que fazer caso o fornecimento seja negado!

 

Ao receber a indicação médica, muitos pacientes se perguntam se o plano de saúde Sul América cobre alpelisibe (Piqray). Caso o fornecimento seja negado, o Piqray (alpelisibe) tem tido sua cobertura pela Sul América concedida pela Justiça em diversos casos.

 

Esse medicamento encontra-se nas seguintes dosagens: alpelisibe 50 mg, alpelisibe 150 mg ou alpelisibe 200 mg. Há muitas justificativas utilizadas pelos planos de saúde quando negam a cobertura. Mas, na maioria das vezes, essas razões são consideradas irrelevantes pela Justiça.

 

  • Por que o plano nega o medicamento?
  • Por que a Justiça decide favoravelmente ao segurado?
  • O que diz a Justiça nesse caso?
  • Como fazer para ter acesso ao medicamento?

 

Continue lendo este artigo e entenda melhor sobre as razões da recusa e como a Justiça intervém nesse caso para obrigar a Sul América a custear o alpelisibe, ainda que esse seja um medicamento de alto custo.

 

Preço do alpelisibe (Piqray) e indicações de uso previstas na bula

É natural que os pacientes com indicação médica questionem se o plano de saúde Sul América cobre alpelisibe (Piqray). Afinal, ao pesquisarem sobre “alpelisibe preço” na internet se dão conta que o preço do alpelisibe pode variar entre 12 mil e 25 mil reais, conforme a dosagem. 

 

Segundo a bula, alpelisibe é utilizado no tratamento de homens e mulheres na pós-menopausa diagnosticados com câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo, HER2 negativo e com mutação PIK3CA, após progressão da doença que tenha ocorrido durante ou após o uso da terapia inicial, feita com base endócrina.

 

Quais são as principais justificativas do plano de saúde Sul América para negar a medicação?

No caso do custeio do Piqray pela Sul América, geralmente há alegação de dois fatores:

 

  • o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

  • não há cobertura contratual.

 

“Mais importante do que o Rol da ANS é o fato de que este medicamento tem respaldo pela comunidade científica e, claro, ele está registrado pela Anvisa no Brasil”, esclarece o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

 

Dessa forma, essa negativa é considerada abusiva: o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica dão conta apenas do mínimo que um plano deve custear ao paciente. A ação judicial, então, pode reverter facilmente essa recusa.

 

Ainda de acordo com o advogado especialista em plano de saúde, a cobertura de um medicamento não pode ser negada pelo simples fato de ser de uso domiciliar ou ter sido indicado para um tratamento off label (fora da bula), por exemplo.

 

Por que a Justiça decide a favor do custeio do medicamento alpelisibe pela Sul América?

A Justiça entende que a Lei é soberana e, por isso, segue o que ela determina. A Lei estabelece que medicamentos que tenham autorização da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser custeados aos pacientes pelos planos de saúde.

 

“Medicamentos registrados pela Anvisa, como é o caso desse medicamento especificamente, não podem ser recusados pelos planos de saúde a pacientes oncológicos”, frisa Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Isso quer dizer que a negativa de custeio da Sul América sobre o alpelisibe é considerada abusiva, já que o custeio de medicamentos registrados pela Anvisa é previsto em Lei. Acompanhe uma sentença judicial exemplificada a seguir:

 

Ementa: Obrigação de fazer. Paciente acometida de câncer de mama. Tutela antecipada concedida, e ora confirmada, a fim de que a agravante patrocine o tratamento quimioterápico com a droga Piqray® (Alpelisibe). Recomendação médica para utilização do medicamento referido, registrado pela Anvisa. Elementos suficientes para conferir verossimilhança às alegações da recorrida, já que a droga pleiteada constitui procedimento adequado para o tratamento da moléstia coberta contratualmente. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação é patente. Agravo desprovido.

 

Observe que a Justiça, ao considerar a “recomendação médica para utilização do medicamento referido, registrado pela Anvisa” condena o plano (como a Sul América) a custear o alpelisibe. Isso quer dizer que a indicação médica é fundamental nesse caso.

 

Como fazer para ter acesso ao medicamento alpelisibe pela Sul América por meio da ordem judicial?

É de extrema importância que você tenha em mãos um relatório do médico cujo laudo explica o seu quadro clínico e as razões do tratamento. Além disso, você precisa ter também a formalização da recusa em um documento escrito, que deve ser fornecido pelo plano de saúde.

 

A partir disso, você deve ingressar na Justiça com uma ação liminar contra plano de saúde para requerer o rapidamente acesso ao alpelisibe pela Sul América, já que a reanálise do pedido não costuma reverter a recusa.

 

Se o seu plano de saúde recusou a você dizendo que este medicamento não está no Rol da ANS, que você não atende os critérios para receber esse medicamento, ou mesmo que você não tem cobertura contratual para este remédio, não se preocupe. Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde pois esse profissional poderá então lutar pelo seu direito na Justiça”, detalha Elton Fernandes.

 

Sendo assim, você poderá obter uma liminar (decisão provisória) em até 48 horas para que possa receber o alpelisibe pela Sul América. A liminar te dará a possibilidade de acessar o medicamento antes do final do processo.

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Não tenha medo de processar seu plano. A Justiça é rápida para obrigar que o plano de saúde Sul América cumpra sua obrigação de custear o alpelisibe. Se ainda tem dúvidas, fale conosco. Lute pelo seu direito.

Consulte um advogado e tire suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, negativa de cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo, entre outros. A equipe presta assessoria jurídica online ou presencial.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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