Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara)? Confira!

Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara)? Confira!

A Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara), indicado em bula para o tratamento de psoríase em placa moderada a grave, em adultos que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas e da artrite psoriásica em adultos com resposta indaqueada ao tratamento com antirreumáticos modificadores da doença (DMARD).

 

Além disso, também tem sido utilizado no tratamento da colite ulcerativa e da doença de Crohn ativa. Apesar disso, o plano de saúde insiste em negar o fornecimento deste remédio a seus segurados, mesmo após apresentação da prescrição médica.

 

No entanto, Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, afirma que tal conduta é ilegal e a justificativa para a recusa de fornecimento do medicamento é indevida.

 

Não fique sem o tratamento prescrito por seu médico de confiança. Se você precisa do Stelara (ustequinumabe  45mg, 90mg ou 130mg) e o convênio lhe negou a cobertura, saiba que é possível conseguir o acesso a este medicamento rapidamente na Justiça.

 

  • Por que o Stelara tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
  • O que a legislação diz sobre o fornecimento deste tipo de medicamento?
  • Como é possível conseguir o ustequinumabe na Justiça?
  • O que você precisa providenciar para ingressar com a ação judicial contra o convênio?
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Qual a posição da ANS sobre a cobertura do medicamento ustequinumabe pelo plano de saúde?

Foi recomendada, no ano de 2020, a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura do ustequinumabe para esta indicação de uso.

 

Para que a cobertura seja obrigatória, ficou definida a seguinte Diretriz de Utilização: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

 

  • Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
  • Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
  • Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

 

Por que o plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o ustequinumabe?

O advogado Elton Fernandes explica que, ainda que o medicamento não esteja no rol da ANS, ou então, não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica, a Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara). Isto porque o remédio possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.

 

De igual modo, o entendimento da Justiça é de que o plano de saúde não pode negar o fornecimento de um remédio indicado para o tratamento de doença coberta contratualmente. Cabe ao seu médico de confiança a indicação do melhor tratamento para seu caso.

 

Como a Justiça se posiciona diante da recusa da Sul América ao tratamento com Stelara?

Elton Fernandes relata que a negativa do plano de saúde ao fornecimento do ustequinumabe é vista pela Justiça como uma afronta à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) e ao Código de Defesa do Consumidor.

 

Isto porque recusar fornecer um medicamento essencial ao segurado, acometido por doença com cobertura garantida em lei, desconfigura o objetivo do contrato que é providenciar meios de tratamento para restabelecer a saúde do paciente. Confira exemplos a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO STELARA (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação.

 

Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.

 

Note que a decisão ressalta que “podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante”.

 

É possível conseguir rapidamente o ustequinumabe através da ação judicial?

Sim, você não precisa se preocupar em ter que esperar muito tempo para iniciar o tratamento com ustequinumabe (Stelara) após ingressar na Justiça. O advogado Elton Fernandes explica que, geralmente, essas ações são feitas com pedido de liminar.

 

Trata-se de uma decisão provisória que pode ser proferida logo no início da tramitação, antecipando o direito que o paciente pode alcançar no final do processo. Segundo o advogado, liminares são deferidas em 48 a 72 horas, dada a urgência do pacientes.

 

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.

 

Sendo assim, não há necessidade, por exemplo, de o próprio paciente arcar com os gastos do tratamento mediante a negativa do plano de saúde. Mas, caso isso aconteça, converse com um advogado especialista em plano de saúde e liminares para exigir o reembolso pelo plano. Confira no vídeo:

O que é necessário para entrar na Justiça contra o plano de saúde?

Se o convênio negar o fornecimento do ustequinumabe a você, peça que lhe envie a negativa por escrito. É seu direito exigir que o plano de saúde forneça as razões da recusa por escrito. 

 

Será necessário, também, pedir que seu médico de confiança faça um relatório clínico detalhando seu histórico, tratamentos já realizados e a necessidade do Stelara para o tratamento.

 

“De posse do relatório médico e de posse da negativa do plano de saúde, você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e garantir a você esse direito na Justiça”, conclui o especialista.

 

É possível elaborar uma ação judicial e obter rapidamente na Justiça a garantia de que a Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara). Não se intimide com a recusa do plano de saúde e lute pelo seu direito na Justiça.

Preciso de ajuda profissional. Como faço para falar com um especialista?

Um advogado especialista em Direito da Saúde pode ajudá-lo em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e ações contra planos de saúde, inclusive relativas a casos de reajuste abusivo. Fale conosco!

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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