Stelara - Saiba como fazer o plano de saúde custear

Stelara - Saiba como fazer o plano de saúde custear

Muitos pacientes com indicação médica não conseguem ter acesso ao ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde. É muito comum que a negativa de cobertura seja negada com base no Rol de Procedmentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização.

 

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o medicamento Stelara, cujo princípio ativo é o ustequinumabe é indicado por médicos para o tratamento de psoríase em placa e artrite psoríase, além da colite ulcerativa, doença de Crohn, entre outras.

 

  • se o plano de saúde é obrigado a custear os gastos com a utilização de Stelara - Ustequinumabe;
  • por que o seu plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Stelara;
  • quem define a escolha do medicamento mais indicado para tratamentos médicos;
  • o que fazer para exigir que o seu plano de saúde custeie a aquisição do medicamento;
  • como conseguir uma liminar para obrigar o plano de saúde custear Stelara - Ustequinumabe.

 

Saiba mais sobre essas e outras dúvidas relacionadas ao fornecimento de ustequinumabe pelos planos de saúde e SUS (Sistema Único de Saúde) com a explicação de um advogado especialista  em plano de saúde.

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Meu plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Stelara?

Sim. Assim como pelo SUS, a cobertura de ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde é obrigatória. Todos os planos de saúde, seja um plano de saúde novo ou antigo, todos são obrigados a custear medicamentos que sejam aprovados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

"Caso um medicamento tenha seu uso autorizado pela Anvisa, mesmo que não esteja dentro do Rol da ANS, deve ser coberto pelos planos de saúde. Como já foi dito anteriormente, o Rol da ANS é apenas um guia e não engloba todos os serviços e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos", destaca Elton Fernandes.

 

No ano de 2020 a ANS definiu a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe para esta indicação.

 

Agência Nacional de Saúde Suplementar determinou que a cobertura seja obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

 

  • Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
  • Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
  • Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

 

No entanto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à Lei e correspondem ao mínimo que os planos de saúde devem custear. Sendo assim, não podem limitar a cobertura do medicamento.

 

Meu plano de saúde pode interferir na prescrição do medicamento?

Não! Em nenhuma hipótese os planos de saúde podem interferir na relação entre médico e paciente. Caso o seu médico de confiança tenha prescrito a utilização do Stelara - Ustequinumabe 45mg/90mg/130mg, o plano de saúde não pode indicar outra medicação.

 

A prescrição de um medicamento exige algumas considerações como o tipo de doença tratado, as contraindicações do paciente e a escolha do medicamento com maior eficiência. Dessa forma, apenas um profissional qualificado pode definir qual será a medicação mais adequada para o paciente.

 

Por essa razão, é importante ressaltar que o médico responsável e de confiança do segurado deve fornecer um relatório clínico detalhado, contendo informações sobre a doença tratada e justificando a escolha do medicamento.

 

Em posse desse laudo, caso a operadora do plano de saúde continue negando a cobertura do medicamento Stelara, é fundamental que o segurado busque exigir seus direitos de outra forma.

 

O que fazer para conseguir que o plano de saúde cubra a utilização de Stelara - Ustequinumabe ?

Quando um plano de saúde nega cobertura para Stelara ou outro tipo de medicamento ou procedimento, uma das formas de conseguir seu direito é por meio de uma ação na Justiça.

 

Nesse caso, o segurado deve exigir da operadora do plano um documento contendo uma justificativa para que a cobertura do medicamento seja negada. Lembre-se: o seu plano não pode se negar a fornecer a justificativa.

 

Em posse do relatório médico e da justificativa do plano, o próximo passo é consultar um escritório especializado em ações contra planos de saúde e Direito da Saúde, como é o caso do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.

 

Como garantir acesso ao medicamento de forma rápida?

Ao entrar com a ação na Justiça contra o plano de saúde, é fundamental que o advogado responsável peça uma liminar ao juiz. De forma resumida, uma liminar é uma decisão provisória e com caráter de urgência, que obriga o plano a custear o medicamento antes que o processo seja finalizado. 

 

No link abaixo você pode conferir a explicação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes sobre o tema:

É possível encontrar casos semelhantes na Justiça?

Sim. Você terá todo o suporte da Justiça para garantir que a cobertura de ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde durante o seu tratamento.

 

O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, ressalta que a negativa dos planos de saúde nesses casos é ilegal e condena a atitude das operadoras. O especialista separou alguns casos semelhantes, para que você possa observar que a Justiça está ao seu lado.

 

Neste primeiro caso, o plano de saúde alegou que o Stelara - Ustequinumabe não está descrito no Rol de procedimentos da ANS e que o contrato prevê a exclusão do medicamento. No entanto, o plano de saúde foi condenado:

 

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurada diagnosticada com Doença de Crohn. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustekinimabe (Stelara)Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Sentença mantida.

 

Em outro caso, o plano de saúde alegou que o medicamento Stelara não está previsto em contrato. A Justiça, por sua vez, identificou que a recusa do plano “amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF)”. O consumidor garantiu a medicação e foi ressarcido por dano moral pelo plano de saúde:

 

Plano de saúde. Preliminar. Valor causa. Correção de ofício. Possibilidade. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento por prazo indeterminado. Valor da causa deve corresponder ao valor de uma prestação anual (art. 292, § 2º do CPC/15), somado àos danos morais pleiteados (art. 292 VI do CPC/15). Sentença reformada. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com psoríase grave. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustekinimabe (Stelara®). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Danos morais. Recusa à cobertura de medicamento prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Violação ao direito subjetivo à saúde. Indenização devida. Quantum indenizatório (R$ 10.000,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Honorários advocatícios. Fixação por equidade. Proveito econômico, contudo, obtido. Incidência do art. 85. § 2º do CPC/15.

 

No caso abaixo, a Justiça identificou como abusiva a negativa do plano de saúde, destacando que a operadora não pode interferir na indicação do médico a um determinado medicamento, como é o caso do Stelara:

 

Plano de Saúde – Ação Cominatória – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento "Stelara" ou qualquer outro prescrito pelo médico – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, suscitando preliminar de falta de adequação do pedido e, alegando, no mérito, a improcedência da ação, uma vez que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento - Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida - Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes.

 

A quais planos de saúde se aplicam estas regras e decisões?

A todos, indistintamente. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Caso eu pague o medicamento, posso solicitar o reembolso?

Sim. Caso você pague o medicamento Stelara após a negativa do plano, é possível solicitar na Justiça o reembolso do valor gasto. Para isso, solicite auxílio profissional especializado.

 

Por que meu plano de saúde nega cobertura do medicamento mesmo sabendo da sua obrigação?

Em alguns casos, os planos de saúde realmente acreditam que apenas os procedimentos descritos no Rol da ANS possuem cobertura obrigatória. Em outros casos, o alto custo da medicação é o motivo principal para que as operadoras apresentem a negativa.

 

No entanto, como já citamos anteriormente: os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os medicamentos que possuem autorização de uso pela Anvisa, mesmo que não estejam listados no Rol da ANS.

Estou precisando de ajuda profissional, mas não resido em São Paulo. O escritório pode me ajudar?

Sim. A equipe de profissionais do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparada para atender e orientar clientes em diferentes regiões do país. 

 

Ficou interessado em nossos serviços? Entre em contato conosco e tire suas dúvidas sobre erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos e serviços médicos, casos de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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