Stelara - Saiba como fazer o plano de saúde custear a medicação

Stelara - Saiba como fazer o plano de saúde custear a medicação

Plano de saúde deve fornecer Stelara: Justiça é favorável aos segurados

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o medicamento Stelara é indicado por médicos para o tratamento de colite ulcerativa, psoríase em placa, artrite psoríasica ativa e doença de Crohn ativa.

Apesar disso, muitos pacientes com indicação para utilizar Stelara não conseguem acessar o medicamento pelo plano de saúde. Uma das justificativas dos planos é que o fármaco não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, o que muitos segurados e até mesmos os próprios planos de saúde desconhecem é que o Rol de procedimentos e serviços que possuem cobertura obrigatória, definido pela ANS, é apenas um guia para os planos.

Você possui indicação de uso do Stelara e o seu plano se nega a cobrir o medicamento? Então acompanhe o restante da leitura e entenda:

  • se o plano de saúde é obrigado a custear os gastos com a utilização de Stelara;
  • por que o seu plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Stelara;
  • quem pode interferir na escolha do medicamento mais indicado para tratamentos médicos;
  • o que fazer para exigir que o seu plano de saúde custeie a aquisição do medicamento.
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Meu plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Stelara?

Sim. Todos os planos de saúde, novos e antigos, são obrigados a custear os gastos com a utilização de Stelara e de outros medicamentos que sejam aprovados pela Anvisa.

A Anvisa é vinculada ao Ministério da Saúde e tem a função de promover a saúde da população. Para que isso seja possível, atua no controle sanitário de diversos produtos, incluindo medicamentos.

Caso um medicamento tenha seu uso autorizado pela Anvisa, mesmo que não esteja dentro do Rol da ANS, deve ser coberto pelos planos de saúde. Como já foi dito anteriormente, o Rol da ANS é apenas um guia e não engloba todos os serviços e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos.

Meu plano de saúde pode interferir na prescrição do medicamento?

Não! Em nenhuma hipótese os planos de saúde podem interferir na relação entre médico e paciente. Caso o seu médico de confiança tenha prescrito a utilização do Stelara, o plano de saúde não pode indicar outra medicação.

A prescrição de um medicamento exige algumas considerações como o tipo de doença tratado, as contraindicações do paciente e a escolha do medicamento com maior eficiência. Dessa forma, apenas um profissional qualificado pode definir qual será a medicação mais adequada para o paciente.

Por essa razão, é importante ressaltar que o médico responsável e de confiança do segurado deve fornecer um relatório clínico detalhado, contendo informações sobre a doença tratada e justificando a escolha do medicamento.

Em posse desse laudo, caso a operadora do plano de saúde continue negando a cobertura do medicamento Stelara, é fundamental que o segurado busque exigir seus direitos de outra forma.

O que fazer para conseguir que o plano de saúde cubra a utilização de Stelara?

Quando um plano de saúde nega cobertura para Stelara ou outro tipo de medicamento ou procedimento, uma das formas de conseguir seu direito é por meio de uma ação na Justiça.

Nesse caso, o segurado deve exigir da operadora do plano um documento contendo uma justificativa para que a cobertura do medicamento seja negada. Lembre-se: o seu plano não pode se negar a fornecer a justificativa.

Em posse do relatório médico e da justificativa do plano, o próximo passo é consultar um escritório especializado em ações contra planos de saúde e Direito da Saúde, como é o caso do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.

Como garantir acesso ao medicamento de forma rápida?

Ao entrar com a ação na Justiça contra o plano de saúde, é fundamental que o advogado responsável peça uma liminar ao juiz. De forma resumida, uma liminar é uma decisão provisória e com caráter de urgência, que obriga o plano a custear o medicamento antes que o processo seja finalizado.

No link abaixo você pode conferir a explicação do advogado Elton Fernandes sobre o tema:

É possível encontrar casos semelhantes na Justiça?

Sim. Você terá todo o suporte da Justiça para garantir que o seu plano de saúde cubra a utilização do Stelara durante o seu tratamento.

O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, ressalta que a negativa dos planos de saúde nesses casos é ilegal e condena a atitude das operadoras. O especialista separou alguns casos semelhantes, para que você possa observar que a Justiça está ao seu lado.

Neste primeiro caso, o plano de saúde alegou que o Stelara não está descrito no Rol de procedimentos da ANS e que o contrato prevê a exclusão do medicamento. No entanto, o plano de saúde foi condenado:

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurada diagnosticada com Doença de Crohn. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustekinimabe (Stelara)Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Sentença mantida.

Em outro caso, o plano de saúde alegou que o medicamento Stelara não está previsto em contrato. A Justiça, por sua vez, identificou que a recusa do plano “amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF)”. O consumidor garantiu a medicação e foi ressarcido por dano moral pelo plano de saúde:

Plano de saúde. Preliminar. Valor causa. Correção de ofício. Possibilidade. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento por prazo indeterminado. Valor da causa deve corresponder ao valor de uma prestação anual (art. 292, § 2º do CPC/15), somado àos danos morais pleiteados (art. 292 VI do CPC/15). Sentença reformada. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com psoríase grave. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustekinimabe (Stelara®). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Danos morais. Recusa à cobertura de medicamento prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Violação ao direito subjetivo à saúde. Indenização devida. Quantum indenizatório (R$ 10.000,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Honorários advocatícios. Fixação por equidade. Proveito econômico, contudo, obtido. Incidência do art. 85. § 2º do CPC/15.

No caso abaixo, a Justiça identificou como abusiva a negativa do plano de saúde, destacando que a operadora não pode interferir na indicação do médico a um determinado medicamento, como é o caso do Stelara:

Plano de Saúde – Ação Cominatória – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento "Stelara" ou qualquer outro prescrito pelo médico – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, suscitando preliminar de falta de adequação do pedido e, alegando, no mérito, a improcedência da ação, uma vez que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento - Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida - Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes.

Sabendo dos seus direitos e tendo consciência que a Justiça é favorável aos segurados, entre em contato com o nosso escritório e saiba como agir nesse tipo de situação. Nossos especialistas também atendem pelos números:

(11) 3141-0440 ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.

Caso eu pague o medicamento, posso solicitar o reembolso?

Sim. Caso você pague o medicamento Stelara após a negativa do plano, é possível solicitar na Justiça o reembolso do valor gasto. Para isso, solicite auxílio profissional especializado.

Por que meu plano de saúde nega cobertura do medicamento mesmo sabendo da sua obrigação?

Em alguns casos, os planos de saúde realmente acreditam que apenas os procedimentos descritos no Rol da ANS possuem cobertura obrigatória. Em outros casos, o alto custo da medicação é o motivo principal para que as operadoras apresentem a negativa.

No entanto, como já citamos anteriormente: os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os medicamentos que possuem autorização de uso pela Anvisa, mesmo que não estejam listados no Rol da ANS.

Quer saber mais sobre os procedimentos e medicamentos que possuem cobertura pelos planos de saúde? Clique no link abaixo e confira o Dr. Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, falando sobre o assunto:

Estou precisando de ajuda profissional, mas não resido em São Paulo. O escritório pode me ajudar?

Sim. A equipe de profissionais do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparada para atender e orientar clientes em diferentes regiões do país. Ficou interessado em nossos serviços? Entre em contato conosco e tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde!

Para entrar em contato com o escritório, você pode acessar nosso site ou então pelos números: (11) 3141-0440 ou Whatsapp (11) 97751-4087. Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

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