Stelara (Ustequinumabe): plano de saúde deve fornecer? Veja!

Stelara (Ustequinumabe): plano de saúde deve fornecer? Veja!

 

Advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes ecomo conseguir Stelara Ustequinumabe

 

Ustequinumabe é indicado em bula para o tratamento da psoríase em placa, moderada a grave, em adultos que não responderam, ou que têm uma contraindicação, ou que são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas, incluindo ciclosporina, metotrexato e radiação ultravioleta A associada à administração de psoraleno (PUVA).

 

Também é indicado para para o tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos, quando a resposta ao tratamento com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARD) foi inadequada e para  Retocolite Ulcerativa e doença de Crohn, entre outras.

 

Médicos tem prescrito o remédio Stelara - Ustequinumabe para outros tipos de tratamentos e isto é válido por conta dos avanços e descobertas da ciência. Toda e qualquer doença existente tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e o médico de confiança do paciente pode prescrever o Stelara para tratamentos off label (fora da bula).

 

Saiba mais detalhes sobre a cobertura de ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde. Clique no botão abaixo e saiba como a Justiça se posiciona sobre o fornecimento desse medicamento de alto custo!

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A ANS pode interferir na cobertura do ustequinumabe?

Não. A Agência Nacional de Saúde, no ano de 2020, decidiu incorporar a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura do ustequinumabe para esta indicação.

 

A ANS determinou a seguinte Diretriz de Utilização Técnica para que a cobertura do ustequinumabe, quando indicado para pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), será preciso atender pelo menos um dos critérios:

 

  • Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
  • Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou • Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

 

O advogado especialista em plano saúde Elton Fernandes explica que o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica contém o mínimo que as operadoras de saúde devem disponibilizar aos consumidores e não "tudo o que os planos de saúde devem custear"

 

A lei garante que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória. As normas da ANS não podem contrariar a lei ou ignorar, de modo que a recusa em fornecer o medicamento será sempre abusiva.

 

O medicamento Stelara - Ustequinumabe pode ser indicado para tratar doenças fora da bula (uso off label)

Todo e qualquer medicamento, incluindo o Stelara, poderá ser utilizado de maneira off label, a depender do critéro exclusivo do médico de confiança do paciente. A indicação "off label" significa que o remédio está sendo indicado para um tratamento diferente do que consta na bula e isto não tem qualquer probema, pois é parte do avanço da ciência.

 

O Tribunal de Justiça tem entendido, ao longo dos anos, que o médico do paciente deve prescrever qualquer medicamento que julgue necessário ao tratamento de seu paciente. Através de seu conhecimento científico, o médico poderá indicar a necessidade bem como a urgência do medicamento e, desta forma, é possível ao médico indicar o Stelara - Ustequibumabe de forma "off label".

 

Qual médico é indicado para fazer essa prescrição do Stelara - Ustequinumabe?

Qualquer médico, ainda que não seja credenciado ao seu plano de saúde. O especialista explica que na prescrição médica, o seu médico deve apontar a necessidade do medicamento e a urgência dele em seu tratamento em simples relatório médico.

 

O que a Justiça tem dito quando os planos de saúde recusam o Stelara - Ustequinumabe?

O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, possui um entendimento amplo sobre a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de medicamento, pois acredita que os planos de saúde não podem negar o medicamento ao paciente quando houver prescrição médica ainda que seja de uso off label ou que esteja ausente no rol de procedimentos da ANS.

 

A Justiça tem entendido com frequência a abusividade dos planos de saúde em recursar o medicamento Stelara e bem por isso tem condenado em ínumeros processos as operadoras de saúde fornecer o medicamento. 

 

Separamos à você duas decisões da Justiça condenando os planos de saúde a fornecerem o medicamento Stelara.  Acompanhe:

 

Ementa: Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurada diagnosticada com Doença de Crohn. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustequinimabe (Stelara®). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Sentença mantida. Recurso desprovido. Visualizar Ementa Completa

 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência. Medicamento de uso domiciliar para tratamento de RETOCOLITE ULCERATIVA (CID 10:K). Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, I, c, e II, g da lei 9656/98. sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Mesmo com essas decisões judiciais porque o meu plano de saúde não fornece o Stelara - Ustequinumabe?

Essas decisões judiciais somente valem para aqueles pacientes que processaram as operadoras de saúde. Os planos de saúde acreditam que poucos pacientes irão exercer seu direito e bem por isso, continuam ilegalmente deixando de fornecer o medicamento necessário aos pacientes.

 

Se eu processar o meu plano de saúde para buscar o Stelara - Ustequinumabe, não sofrerei alguma punição futuramente?

Não. O especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes explica que normalmente os pacientes que processam os planos de saúde são mais ''respeitados'', pois as operadoras de saúde sentem-se ameaçadas em negar algum procedimento (desde que possua cobertura) ao paciente, haja vista que os pacientes podem processá-los novamente.

 

Na sua grande maioria, após a ação judicial, os planos de saúde tendem a atender solicitações dos pacientes de maneira mais célere pois sabem que podem, futuramente, fazer parte de uma ação judicial novamente. Além disso, o plano de saúde não poderá cancelar o seu contrato por inadimplência, por exemplo. Exceto quando o paciente deixa de efetuar o pagamento da mensalidade em até 60 dias.  

 

Como faço para processar o plano de saúde para conseguir o Stelara - Ustequinumabe?

Primeiramente você deve buscar um advogado que seja especialista na área do Direito à Saúde como nosso escritório, por exemplo, de modo que te represente e busque não apenas obter a liminar, mas que acompanhe a ação judicial até o fim do processo para que possa obter o medicamento Stelara em definitivo, junto ao seu plano de saúde.

 

Para você processar o plano de saúde, alguns documentos são necessários. Você deverá ter em mãos o seu RG e CPF, qualquer outro documento que comprove a urgência do medicamento ao seu tratamento, além de algum documento contendo a negativa do plano de saúde e também a prescrição médica detalhando a necessidade do Stelara. Vale ressaltar que, caso você tenha cópia do seu contrato, este se fará necessário também. 

 

Como funciona esse tipo de ação judicial? Dizem que processar o plano de saúde demora muito. É verdade?

Não. Esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. A liminar é uma decisão urgente no início do processo, de modo que o paciente não terá de esperar até o fim da ação judicial para dar incício ao seu tratamento, por exemplo. Este tipo de pedido poderá ser analisado em até 48 horas pelo Poder Judiciário, podendo sofrer também algumas alterações conforme as regiões mais afastadas. 

 

Após a eventual concessão da liminar, a ação judicial continua para que o paciente obtenha uma decisão definitiva sobre o medicamento. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:

 

 

Qualquer plano de saúde deve fornecer o medicamento Stelara?

Sim. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

A lei é igual á todos os pacientes que possuam planos de saúde, de modo que qualquer plano de saúde possui obrigação contratual de custear este fármaco ao paciente, independentemente do contrato ele tenha com a operadora de saúde, seja individual, coletivo por adesão, empresarial ou um plano de autogestão por exemplo. 

 

A Justiça entende que, se o plano de saúde cobre a doença do paciente, deverá cobrir também um tratamento adequado com o uso do remédio indicado pelo médico, ainda que seja por um medicamento de uso off label, fora do rol de procedimentos da ANS ou de alto custo. Basta que o plano de saúde possua cobertura ambulatorial e ele deverá custear o remédio Stelara - Ustequinumabe.

 

Eu comprei o medicamento Stelara. Posso solicitar reembolso ao plano de saúde?

Sim. Na mesma ação judicial, você poderá solicitar a condenação do plano de saúde em te reembolsar pelos valores que gastou no medicamento com juros e também correção monetária

 

A Justiça condenou, em inúmeros casos, o pagamento do reembolso aos pacientes que custearam este medicamento pois a obrigação em fornecer tratamento justo ao paciente SEMPRE foi do plano de saúde.

Entre em contato e tire suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atende casos de erro médico ou odontológico, casos envolvendo a cobertura de medicamentos e serviços médicos, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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