Ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed? Veja!

Ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed? Veja!

O medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed ou qualquer outro convênio médico. Há diversas decisões judiciais que garantem o custeio do medicamento a muitos pacientes que ingressam na Justiça todos os dias.

 

Se você necessita desse medicamento, neste artigo, poderá entender:

 

  • O que é fundamental para conseguir o custeio da medicação na Justiça?
  • O Rol de Procedimentos da ANS pode dificultar a decisão favorável ao paciente?
  • O medicamento, sendo indicado para uso domiciliar, pode ser excluído de cobertura pelo plano?
  • O que a Justiça costuma decidir nesses casos?

 

Continue a leitura e descubra como conseguir o custeio do medicamento de alto custo ribociclibe (200 mg) pela Unimed e como a Justiça age para determinar essa cobertura.

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O que a Justiça considera para condenar a Unimed a fornecer o medicamento ribociclibe (Kisqali)?

Em casos como esse, a Justiça costuma dar bastante relevância à prescrição médica para determinar que a ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed. Os tribunais de Justiça consideram o médico como um profissional capaz de decidir qual é a melhor terapia para o paciente.

 

Portanto, quando o médico faz uma boa prescrição, descrevendo em um relatório médico minucioso os motivos do tratamento, assim como os riscos que o paciente corre ao não fazer uso do remédio, há maiores chances de se conseguir a ordem judicial determinando o custeio do ribociclibe pela Unimed.

 

“Ter em um relatório clínico quais são as consequência de não ter o tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com uma ação judicial e buscar que o seu plano de saúde esse tratamento a você”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

Fique tranquilo, pois não faz diferença se o relatório médico foi realizado por um médico fora da rede credenciada ao plano.

 

O Rol da ANS pode dificultar a decisão da Justiça sobre o custeio do ribociclibe pela Unimed?

Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não costuma atrapalhar a determinação judicial de custeio do ribociclibe pela Unimed, nem por qualquer outro convênio médico.

 

Isso se deve ao fato de que os juízes geralmente consideram o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que é o que consta na lei.

 

“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, lembra o especialista.

 

Em 2020 a ANS decidiu pela incorporação da cobertura do ribociclibe para o tratamento de  pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para   o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto. Em mulheres na pré ou perimenopausa, a terapia endócrina deve ser combinada com um agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).

 

A bula indicado o medicamento ribociclibe para  para o tratamento de mulheres na pós-menopausa, com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.

 

Mas, c cobertura do ribociclibe é uma garantia da Lei dos Planos de Saúde e a lei é soberana . Sendo assim, mesmo sem atender aos critérios estabelecidos pela ANS, ou que a indicação seja off label (fora da bula) é possível conseguir a cobertura.

 

O medicamento ribociclibe pode ser excluído de cobertura pelo plano por ser indicado para uso domiciliar?

Não. O fato de o ribociclibe ser um medicamento de uso domiciliar não impede que a Justiça pode determinar o custeio pela Unimed.

 

“São considerados medicamentos de uso domiciliar apenas os medicamentos muito simples – anti-inflamatórios, analgésicos de uso comum – e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial para o tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Por esse fato é que um medicamento como o ribociclibe, indicado para o tratamento do câncer, não pode ser excluído de custeio pela Unimed nem por qualquer outro plano de saúde.

 

O que a Justiça costuma decidir nesses casos?

A Justiça considera vários fatores, mas sempre se baseia na lei. Leva-se em conta, muitas vezes, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, fundamentalmente. Veja algumas decisões:

 

PLANO DE SAÚDE. Tratamento oncológico com medicamento Ribociclib. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO

 

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento RIBOCICLIBE (KISQALI 200 mg) à autora, portadora de carcinoma de mama com metástase nos ossos e pulmão – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o medicamento, em razão da ausência de previsão contratual e por se tratar de fármaco não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Inteligência, ademais, da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.

 

Seu advogado especialista em ação contra plano de saúde deve mover uma ação judicial com pedido de liminar. Ao ser concedida pelo juiz, a liminar pode garantir que o medicamento seja fornecido pelo plano de saúde em pouco tempo, logo no início da ação. Veja mais no vídeo:

Nota-se que ao dar relevância a essas legislações, a Justiça confirma que o medicamento ribociclibe é de cobertura obrigatória pela Unimed, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS, pois havendo registro na Anvisa, o médico é quem deve decidir qual é o melhor tratamento para o paciente que acompanha.

 

Não se preocupe! Se você ainda tem alguma dúvida sobre como ingressar na Justiça para garantir o custeio do ribociclibe junto ao plano de saúde Unimed, saiba que o nosso escritório está pronto para te orientar. Entre em contato e tire suas dúvidas!

Consulte um especialista e tire suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação. Além disso, nossos especialistas podem ajudá-lo em casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS e seguros e casos de reajuste abusivo do plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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