Ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed? Veja!

Ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed? Veja!

O medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed ou qualquer outro convênio médico. Há diversas decisões judiciais que determinaram o custeio dessa medicação a muitos pacientes que ingressam na Justiça todos os dias.

Portanto, se você necessita desse medicamento, neste artigo, poderá entender:

  • O que é fundamental para conseguir o custeio da medicação na Justiça?
  • O Rol de Procedimentos da ANS pode dificultar a decisão favorável ao paciente?
  • O medicamento, sendo indicado para uso domiciliar, pode ser excluído de cobertura pelo plano?
  • O que a Justiça costuma decidir nesses casos?

Continue a leitura e descubra como conseguir o custeio do medicamento de alto custo ribociclibe (200 mg) pelo plano de saúde. Saiba também como a Justiça age para determinar essa cobertura.

Ribociclibe Kisqali preço

Imagem de jcomp no Freepik

O que a Justiça considera para condenar a Unimed a fornecer o medicamento ribociclibe (Kisqali)?

Em casos como esse, a Justiça costuma dar bastante relevância à prescrição médica para determinar que o ribociclibe (Kisqali) seja fornecido pela Unimed.

Os tribunais de Justiça consideram o médico como um profissional capaz de decidir qual é a melhor terapia para o paciente.

Portanto, quando o médico faz uma boa prescrição, descrevendo em um relatório médico minucioso os motivos do tratamento, assim como os riscos que o paciente corre ao não fazer uso do remédio, há maiores chances de se conseguir a ordem judicial determinando o custeio do ribociclibe pela Unimed.

“Ter em um relatório clínico quais são as consequência de não ter o tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com uma ação judicial e buscar que o seu plano de saúde esse tratamento a você”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Fique tranquilo, pois não faz diferença se o relatório médico foi realizado por um médico fora da rede credenciada ao plano. Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório:

Exemplo de relatório médico para ação contra plano de saúde

 

O rol da ANS pode dificultar a decisão da Justiça sobre o custeio do ribociclibe pela Unimed?

Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não costuma atrapalhar a determinação judicial de custeio do ribociclibe pela Unimed, nem por qualquer outro convênio médico.

Isso se deve ao fato de que os juízes, geralmente, consideram o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que é o que consta na lei.

“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, lembra o especialista.

Em 2020, a ANS decidiu pela incorporação da cobertura do ribociclibe para o tratamento de  pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para   o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto. Em mulheres na pré ou perimenopausa, a terapia endócrina deve ser combinada com um agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).

A bula indica o medicamento ribociclibe para  para o tratamento de mulheres na pós-menopausa, com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.

Mas, a cobertura do ribociclibe é uma garantia da Lei dos Planos de Saúde, e a lei é soberana . Sendo assim, mesmo sem atender aos critérios estabelecidos pela ANS, ou que a indicação seja off label (fora da bula) é possível conseguir a cobertura.

 

O medicamento ribociclibe pode ser excluído de cobertura pelo plano por ser indicado para uso domiciliar?

Não. O fato de o ribociclibe ser um medicamento de uso domiciliar não impede que a Justiça pode determinar o custeio pela Unimed.

“São considerados medicamentos de uso domiciliar apenas os medicamentos muito simples – anti-inflamatórios, analgésicos de uso comum – e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial para o tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

Por esse fato é que um medicamento, como o ribociclibe, indicado para o tratamento do câncer, não pode ser excluído de custeio pela Unimed nem por qualquer outro plano de saúde.

 

O que a Justiça costuma decidir nesses casos?

A Justiça considera vários fatores, mas sempre se baseia na lei.

Leva-se em conta, muitas vezes, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, fundamentalmente. Veja algumas decisões:

PLANO DE SAÚDE. Tratamento oncológico com medicamento Ribociclib. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento RIBOCICLIBE (KISQALI 200 mg) à autora, portadora de carcinoma de mama com metástase nos ossos e pulmão – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o medicamento, em razão da ausência de previsão contratual e por se tratar de fármaco não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Inteligência, ademais, da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.

Seu advogado especialista em ação contra plano de saúde deve mover uma ação judicial com pedido de liminar.

Ao ser concedida pelo juiz, a liminar pode possibilitar que o medicamento seja fornecido pelo plano de saúde em pouco tempo, logo no início da ação.

Veja mais no vídeo abaixo:

Nota-se que ao dar relevância a essas legislações, a Justiça confirma que o medicamento ribociclibe é de cobertura obrigatória pela Unimed, mesmo que o tratamento não atenda aos critérios do rol da ANS, pois havendo registro na Anvisa, o médico é quem deve decidir qual é o melhor tratamento para o paciente que acompanha.

Não se preocupe! Se você ainda tem alguma dúvida sobre como ingressar na Justiça para garantir o custeio do ribociclibe junto ao plano de saúde Unimed, saiba que o nosso escritório está pronto para te orientar. Entre em contato e tire suas dúvidas!

 

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Consulte um advogado e tire suas dúvidas

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.

Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.

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