O medicamento ribociclibe (Kisqali) deve ser fornecido pela Unimed ou qualquer outro convênio médico. Há diversas decisões judiciais que determinaram o custeio dessa medicação a muitos pacientes que ingressam na Justiça todos os dias.
Portanto, se você necessita desse medicamento, neste artigo, poderá entender:
Continue a leitura e descubra como conseguir o custeio do medicamento de alto custo ribociclibe (200 mg) pelo plano de saúde. Saiba também como a Justiça age para determinar essa cobertura.
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Em casos como esse, a Justiça costuma dar bastante relevância à prescrição médica para determinar que o ribociclibe (Kisqali) seja fornecido pela Unimed.
Os tribunais de Justiça consideram o médico como um profissional capaz de decidir qual é a melhor terapia para o paciente.
Portanto, quando o médico faz uma boa prescrição, descrevendo em um relatório médico minucioso os motivos do tratamento, assim como os riscos que o paciente corre ao não fazer uso do remédio, há maiores chances de se conseguir a ordem judicial determinando o custeio do ribociclibe pela Unimed.
“Ter em um relatório clínico quais são as consequência de não ter o tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com uma ação judicial e buscar que o seu plano de saúde esse tratamento a você”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Fique tranquilo, pois não faz diferença se o relatório médico foi realizado por um médico fora da rede credenciada ao plano. Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório:
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não costuma atrapalhar a determinação judicial de custeio do ribociclibe pela Unimed, nem por qualquer outro convênio médico.
Isso se deve ao fato de que os juízes, geralmente, consideram o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que é o que consta na lei.
“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS”, lembra o especialista.
Em 2020, a ANS decidiu pela incorporação da cobertura do ribociclibe para o tratamento de pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto. Em mulheres na pré ou perimenopausa, a terapia endócrina deve ser combinada com um agonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
A bula indica o medicamento ribociclibe para para o tratamento de mulheres na pós-menopausa, com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.
Mas, a cobertura do ribociclibe é uma garantia da Lei dos Planos de Saúde, e a lei é soberana . Sendo assim, mesmo sem atender aos critérios estabelecidos pela ANS, ou que a indicação seja off label (fora da bula) é possível conseguir a cobertura.
Não. O fato de o ribociclibe ser um medicamento de uso domiciliar não impede que a Justiça pode determinar o custeio pela Unimed.
“São considerados medicamentos de uso domiciliar apenas os medicamentos muito simples – anti-inflamatórios, analgésicos de uso comum – e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial para o tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Por esse fato é que um medicamento, como o ribociclibe, indicado para o tratamento do câncer, não pode ser excluído de custeio pela Unimed nem por qualquer outro plano de saúde.
A Justiça considera vários fatores, mas sempre se baseia na lei.
Leva-se em conta, muitas vezes, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, fundamentalmente. Veja algumas decisões:
PLANO DE SAÚDE. Tratamento oncológico com medicamento Ribociclib. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento RIBOCICLIBE (KISQALI 200 mg) à autora, portadora de carcinoma de mama com metástase nos ossos e pulmão – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a custear o medicamento, em razão da ausência de previsão contratual e por se tratar de fármaco não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Inteligência, ademais, da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.
Seu advogado especialista em ação contra plano de saúde deve mover uma ação judicial com pedido de liminar.
Ao ser concedida pelo juiz, a liminar pode possibilitar que o medicamento seja fornecido pelo plano de saúde em pouco tempo, logo no início da ação.
Veja mais no vídeo abaixo:
Nota-se que ao dar relevância a essas legislações, a Justiça confirma que o medicamento ribociclibe é de cobertura obrigatória pela Unimed, mesmo que o tratamento não atenda aos critérios do rol da ANS, pois havendo registro na Anvisa, o médico é quem deve decidir qual é o melhor tratamento para o paciente que acompanha.
Não se preocupe! Se você ainda tem alguma dúvida sobre como ingressar na Justiça para garantir o custeio do ribociclibe junto ao plano de saúde Unimed, saiba que o nosso escritório está pronto para te orientar. Entre em contato e tire suas dúvidas!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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