Mesmo fora do rol da ANS, o Temozolomida (Temodal®) é um medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento do melanoma maligno metastático sempre que houver recomendação médica embasada
Você sabia que mesmo após o plano de saúde se recusar a fornecer o Temozolomida (Temodal®) para o tratamento do câncer de pele melanoma maligno metastático, é possível obtê-lo através da Justiça?
É isso mesmo. Há inúmeras sentenças que já garantiram aos segurados dos planos de saúde o tratamento do melanoma com o Temozolomida, condenando as operadoras ao custeio deste medicamento de alto custo.
Portanto, não se desespere se você precisa desta medicação e teve a cobertura negada pelo convênio. Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim. O Temozolomida, conhecido comercialmente como Temodal®, é um medicamento oncológico que age contra alguns tipos de tumores, incluindo o melanoma maligno metastático, e sua atividade se inicia logo após as primeiras doses administradas.
De acordo com a bula, o Temodal® é indicado para o tratamento de pacientes com:
Ele é comercializado tanto em cápsulas para administração via oral como em ampolas para injeção, cabendo ao médico indicar qual a melhor forma de tratamento para o paciente, bem como a dose e frequência de uso. E, a depender da recomendação médica, o tratamento do melanoma maligno metastático com o Temozolomida pode ser de alto custo, uma vez que este medicamento pode custar de R$ 140 a mais de R$ 7 mil.
A principal justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar a cobertura ao tratamento do melanoma maligno metastático com o Temozolomida (Temodal®) é a não previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que tal justificativa é infundada e não tem base legal, uma vez que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios devem cobrir, e não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.
O especialista em Direito à Saúde lembra que, de acordo com a lei, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Se toda doença listado no código CID tem cobertura obrigatória, por que, então, essa medicação não está no rol de procedimentos da ANS para melanoma?” questiona o advogado Elton Fernandes.
A verdade é que a ANS incluiu o Temodal® em seu rol apenas para o tratamento do tumor cerebral chamado glioblastoma multiforme, recém-diagnosticado, e de tumores cerebrais como glioma maligno, glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico, que apresentam recidiva ou progressão após tratamento padrão, ignorando a terceira indicação da bula para o tratamento do melanoma maligno metastático.
Segundo ele, este é mais um dos absurdos cometidos pela ANS que, ao não incluir o tratamento do melanoma com o Temodal em seu rol, ignora o que diz a lei, a ciência e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que aprovou o Temodal para o tratamento do melanoma maligno metastático.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, seu plano de saúde deve lhe fornecer o Temozolomida (Temodal®) para o tratamento do melanoma maligno metastático.
A Lei dos Planos de Saúde é muito clara sobre o critério que determina a obrigatoriedade de cobertura de um medicamento. Segundo a norma, basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa para que seja coberto por todos os planos de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
O Temodal® é um medicamento com registro sanitário na Anvisa desde 2011 e autorização específica para o tratamento de pacientes com melanoma maligno metastático. Portanto, deve ser fornecido pelos convênios sempre que houver indicação médica embasada, independente de estar ou não listado pela ANS.
Não importa qual tipo de contrato você tem - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, assim como não faz diferença qual operadora de saúde lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. A lei que assegura a cobertura do Temozolomida para o tratamento do melanoma maligno metastático vale para todos os planos de saúde.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que há inúmeras decisões judiciais - incluindo em processos deste escritório de advocacia - que já determinaram o fornecimento do Temozolomida (Temodal®) para o tratamento do melanoma maligno metastático a segurados, mesmo após a recusa dos convênios.
Confira, a seguir, uma sentença que condenou o plano de saúde ao custeio do tratamento com o Temodal® a paciente com melanoma maligno metastático:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autor diagnosticado com melanoma - Sendo prescrito tratamento quimioterápico com os medicamentos Temozolomida (Temodal), recusado pela operadora para o tratamento do câncer de pele – Ação que foi julgada procedente – Insurgência da operadora – Alegação de que os medicamentos indicados para o tratamento do autor não estariam previstos no rol da ANS, além de serem experimentais e "off label" – Descabimento – Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação – Tratamento indicado pelo médico que não pode ser limitado pela operadora, mas tão somente as enfermidades – Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102, desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.
Veja que, na sentença, o magistrado destaca que o tratamento indicado pelo médico não pode ser limitado pela operadora, somente as enfermidades. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deverá haver cobertura também para o tratamento prescrito.
Nosso conselho é que, ao receber a recusa do plano de saúde ao tratamento do melanoma com o Temozolomida (Temodal®), você não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde. Não é necessário também que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, que pague por esse medicamento de alto custo.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, o melhor caminho é ingressar na Justiça contra o convênio a fim de obter o custeio do tratamento indicado por seu médico de confiança.
Como já mencionamos anteriormente, a recusa do convênio, sob qualquer justificativa, é abusiva e contraria o que determina a lei. Por isso, você não precisa ter medo de processar seu plano de saúde para obter o acesso ao tratamento do melanoma com o Temodal®.
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem olhado para esses critérios e entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, detalha Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo:
Depois, procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para pleitear na Justiça o fornecimento do Temozolomida (Temodal®) para o tratamento do melanoma maligno metastático.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pela Anvisa para que você tenha acesso a este tratamento”, detalha Elton Fernandes.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que não é necessário esperar muito para iniciar o tratamento do melanoma maligno metastático com o Temozolomida (Temodal®). Isto porque, geralmente, as ações que pleiteiam esse tipo de medicamento são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que, logo no começo do processo, por exemplo, você tenha acesso a à medicação e não precise esperar até o final da ação judicial para obter esse direito”, explica o advogado.
Com isso, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o Temozolomida (Temodal®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias, de acordo com Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Temozolomida (Temodal®) para o tratamento do melanoma maligno metastático, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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