Tomografia de coerência óptica: plano de saúde deve custear? Entenda!

Tomografia de coerência óptica: plano de saúde deve custear? Entenda!

O plano de saúde deve custear tomografia de coerência óptica (OCT) mesmo que o paciente não atenda aos critérios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode impedir a cobertura do exame.

 

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem, não devem e não serão transformados jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

A OCT pode ser indicada para a avaliação da doença arterial coronariana (DAC) e intervenção coronariana percutânea, na obtenção de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina e no diagnóstico de alterações na retina (retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade e buraco macular) e do glaucoma. 

 

De acordo com o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, caso a cobertura seja negada, é possível mover uma ação judicial contra plano de saúde para que, na Justiça, você consiga acesso o exame.

 

  • Qual a orientação da ANS sobre a cobertura do exame?
  • Meu caso não preenche aos critérios da Agência. E agora?
  • O plano de saúde se recusa a pagar pelo exame. O que fazer?

 

Neste artigo apresentamos essas e outras respostas sobre a cobertura da tomografia de coerência óptica pelo plano de saúde. Continue a leitura e saiba mais sobre os seus direitos como paciente e consumidor e sobre os deveres dos planos de saúde!

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Qual é a orientação da ANS sobre a cobertura do exame OCT pelo plano de saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar determina que o plano de saúde deve custear tomografia de coerência óptica (OCT) para o diagnóstico e acompanhamento de doenças oculares, desde que seja preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

 

  1. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico - pacientes com edema macular secundário à degeneração macular relacionada à idade (DMRI), retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina (OVC) e oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC), incluindo o exame inicial realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;

  2. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas: • edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa); • edema macular diabético; • buraco macular; • membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degeneração macular relacionada à idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa central); • membrana epirretiniana; • distrofias retinianas;

  3. acompanhamento e esclarecimento diagnóstico em pacientes com suspeita de glaucoma (discos ópticos com relação escavação/disco >0,6 e 0,2 e/ou afinamentos localizados do anel neural);

  4. acompanhamento e esclarecimento diagnóstico em hipertensos oculares (pressão intraocular >21 mmHg).

 

Meu caso não preenche aos critérios da ANS. A cobertura pode ser negada por esse motivo?

Não. Mesmo sem preencher aos critérios do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica é possível conseguir na Justiça a cobertura da tomografia de coerência óptica pelo seu plano de saúde.

 

"Nenhuma recusa de cobertura dos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde.

 

O plano de saúde deve custear tomografia de coerência óptica (OCT) porque esse exame possui autorização no país. A Justiça também leva em conta que o médico – e não a ANS – é responsável por determinar qual exame é indicado e quando ele deve ser realizado.

 

OCT, doença arterial coronariana e o Rol da ANS

O exame de OCT também pode ser indicado para o diagnóstico e acompanhamento de outras tantas patologias, de acordo com o critério estabelecido pelo médico (credenciado ou não ao plano de saúde) que acompanha o paciente.

 

A doença arterial coronária, por exemplo, consiste na insuficiência de irrigação sanguínea no coração pelas artérias coronárias devido à obstrução do fluxo de sangue causada por placas ateroscleróticas.

 

A OCT é uma técnica de captação de imagens de alta resolução das coronárias e maior precisão diagnóstica dos pequenos vasos. Pode ser utilizada de maneira complementar à angiotomografia coronariana e à intervenção coronária percutânea.

 

As imagens obtidas pela tomografia de coerência óptica permitem a identificação das várias microestruturas da placa aterosclerótica (como ruptura, fibroateroma de capa fina, núcleo lipídico e trombo intracoronariano).

 

A incorporação da tomografia de coerência óptica (OCT) para avaliação de doença arterial coronariana e intervenção coronariana percutânea, indicada pela Sociedade Brasleira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, não foi recomendada.

 

Então, a OCT não possui cobertura para indicações cardíacas?

De acordo com a ANS, não. Mas, assim como é possível conseguir na Justiça a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS, também é possível obter a cobertura de exames e procedimentos que estão fora do Rol ou não preenchem suas Diretrizes.

 

“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, é plenamente possível conseguir (a cobertura) na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.

 

A seguir, confira algumas decisões judiciais que confirmam: o plano de saúde deve custear tomografia de coerência óptica (OCT) e a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva, ainda que o contrato não preveja esse direito:

 

PLANO DE SAÚDE – Tutela provisória – Plano de saúde coletivo empresarial – Autora acometida de escavações de nervos ópticos aumentadas, com suspeita de glaucoma – Indicação médica para a realização do exame de tomografia de coerência ótica – Negativa de cobertura da agravante – Tutela provisória determinando a cobertura sob pena de multa – Alegação de ausência de previsão contratual – Irrelevância – Alegação de que, conquanto o exame conste no rol daqueles previstos pela ANS, haveria in casu desrespeito às DUT da RN 428 da ANS – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Precedentes desta E. Câmara e do C. STJ - Decisão mantida - Recurso desprovido.

 

Plano de saúde – Negativa de cobertura sob a alegação de que o exame indicado não consta do rol da ANS para a enfermidade do autor – Abusividade – Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal – Danos morais – Ocorrência – Indenização reduzida – Recurso provido em parte. 

(...) Compete exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde indicar qual o tratamento ou exame mais adequado para o acompanhamento da moléstia do paciente.

E é pacífico o entendimento de que havendo cobertura para determinada moléstia, não podem ser limitados ou excluídos os meios curativos

Assim, a negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS para a moléstia e tipo de tratamento ao qual se submete o apelado é abusiva e não pode prevalecer (...)"

 

Em quanto tempo a decisão é preferida pelo juiz?

Em casos urgentes, ou seja, nos quais esperar o curso do processo para ter acesso ao exame pode acarretar riscos à saúde do paciente, existe a possibilidade de ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

 

Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Apresente um relatório médico detalhado sobre o seu quadro de saúde, sobre a importância do exame para o seu diagnóstico/tratamento e sobre os riscos que você corre caso a tomografia de coerência óptica não seja realizada o quanto antes.

 

Além disso, exija que o plano de saúde forneça a você a negativa de cobertura por escrito e justificada. Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute pelo seu direito!

Entre em contato 

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de exames, medicamentos, cirurgias, em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o exame.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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