OCT - Tomografia de Coerência Óptica - Plano de saúde deve custear exame

OCT - Tomografia de Coerência Óptica - Plano de saúde deve custear exame

OCT - Tomografia de Coerência Óptica - Plano de saúde deve custear exame

Planos de saúde devem custear OCT - Tomografia de Coerência Óptica

 

A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é um exame capaz de ver detalhadamente (em três dimensões) a retina e o nervo óptico. Também possibilita a obtenção de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina. É indicado no diagnóstico de alterações retinianas, como na retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade e buraco macular. 

 

Conforme explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, o fato de o exame não constar no rol da ANS não impede que ele seja custeado, já que o rol é meramente exemplificativo e não avança da mesma maneira que a medicina.

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Portanto, caso o médica tenha prescrito o referido exame, ele deve ser autorizado, não devendo prevalecer qualquer tipo de negativa infundada.

 

Seguindo este entedimento, a Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde custeasse o exame em mais uma decisão favorável ao paciente, como podemos ver na decisão proferida no último dia 19/06:

 

"Plano de saúde – Negativa de cobertura sob a alegação de que o exame indicado não consta do rol da ANS para a enfermidade do autor – Abusividade – Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal – Danos morais – Ocorrência – Indenização reduzida – Recurso provido em parte.

 

(...) Compete exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde indicar qual o tratamento ou exame mais adequado para o acompanhamento da moléstia do paciente.

 

E é pacífico o entendimento de que havendo cobertura para determinada moléstia, não podem ser limitados ou excluídos os meios curativos.

 

Assim, a negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS para a moléstia e tipo de tratamento ao qual se submete o apelado é abusiva e não pode prevalecer. (...)"

 

Muitas vezes a realização do exame também não é autorizada sob alegação de que o paciente não preenche as "diretrizes de utilização", o que também não deve prevalecer, conforme ressalta o advogado Elton Fernandes.

 

Ocore que as “diretrizes de utilização” são meramente exemplificativas das possibilidades de acesso ao tratamento, cabendo ao médico a decisão quanto a prescrição de acordo com o caso concreto de cada paciente.

 

Sendo assim, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa ajuizar, em casos de urgência, uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar), que pode garantir até mesmo em 48 horas o direito do paciente.

 

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