O que fazer quando o convenio não autoriza uma cirurgia?

Saiba o que fazer quando o convenio não autoriza uma cirurgia

A solução pode ser simples e mais rápida do que você imagina

Se a saúde pública vai mal, quem tem um plano de saúde atualmente também enfrenta problemas e, dentre os mais comuns está é quando o convênio médico não autoriza uma cirurgia prescrita pelo médico do paciente. Como resolver este conflito?

Neste artigo elaborado pelo professor de Direito e advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, que também gravou o vídeo acima, você entenderá como resolver os principais conflitos.

A primeira providência é entender a razão pela qual a cirurgia não foi aprovada e você tem direito de exigir por escrito do plano de saúde as razões pela qual a cirurgia foi recusada. O paciente não deve desistir e nem se despesperar.

Clique no botão abaixo e veja as razões mais comuns pela qual a cirurgia é negada e o que fazer nestas situações:

Plano de saúde alega que cirurgia está na carência: a carência para cirurgias não urgentes é de 06 meses à partir da data da contratação do plano de saúde, salvo quando se tratar de uma doença preexistente. No caso de doença preexistente o prazo de carência poderá chegar a 24 meses. Para situações de urgência e emergência não pode existir carência após 24 horas no plano de saúde e a cobertura deve ser integral. Lembre-se: só é uma doença preexistente se você já sabia possuir a doença quando entrou no plano de saúde e se a operadora pediu que você preenchesse o questionário de saúde.

Se  sua cirurgia é urgente peça que seu médico faça um bom relatório explicando as razões pela qual a cirurgia é tão importante ao seu caso e que ele ateste a urgência do procedimento explicando, por exemplo, quais riscos você corre ao não realizar a cirurgia. Em posse deste documento procure um advogado especialista em plano de saúde.

Plano de saúde alega que a cirurgia não está no rol da ANS: esta é outra razão comum e na maioria dos casos é ilegal. A cirurgia é para que? Qual a doença envolvida? Seu plano não autorizou uma cirurgia robótica, por exemplo? Não autorizou uma cirurgia minimamente invasiva? Bem, o fato da cirurgia pelo método proposto não estar no rol da ANS não impede que o paciente possa ter acesso à cirurgia pelo plano de saúde se ingressar com ação judicial. O rol de procedimentos da ANS é apenas uma lista de referência prioritária do que o plano de saúde deve custear e não "tudo" o que o plano de saúde cobre. É importante conversar com um advogado especialista em plano de saúde, pois é preciso entender quais são as justificativas técnicas que você possui.

Plano de saúde alega que não preenche os critérios da DUT da ANS: a DUT da ANS significa "Diretriz de Utilização", ou seja, são aqueles casos em que para além da cirurgia estar prevista no rol da ANS, se o paciente não preenche um dos critérios estabelecidos pela ANS o plano diz que não autorizará o procedimento. Acontece que a "Diretriz" da ANS é um padrão médio de casos clínicos e apenas o médico saberá indicar se no caso daquele paciente o procedimento é também necessário ou não. Portanto, o plano de saúde ou a ANS não podem intervir na prescrição médica. Novamente aqui voltamos ao ponto: o médico consegue justificar a necessidade do procedimento mesmo não preenchendo os critérios da ANS? Se sim, neste caso você também pode conseguir na Justiça o direito ao procedimento cirúrgico mesmo fora da Diretriz de Utilização da ANS.

Plano de saúde recusa de cobertura de materiais cirúrgicos, prótese e órtese para cirurgia: se o plano de saúde recusou a cobrir materiais cirúrgicos, prótese ou órtese ou marcapasso, por exemplo, tais recusas são ilegais, pois estes materiais são essenciais para o sucesso da cirurgia e não podem ser dissociados do procedimento cirúrgico. Neste caso, por exemplo, a primeira providência é solicitar que o médico faça um bom relatório explicando a necessidade de ter estes materiais à disposição dele. Quanto mais detalhado for o relatório médico, melhor será para buscar este direito. Não altere seu contrato se ele for antigo (plano antigo é aquele anterior a 1999). Não precisa alterar o contrato, mudar de categoria, nada disso. Cuidado. Fale com um advogado especialista em plano de saúde antes de mudar seu contrato, ou você corre o risco de perder dinheiro e direitos.

Plano de saúde alega que não existe indicação clínica para a cirurgia: se o plano de saúde te disse que você não tem indicação para realização da cirurgia que o seu médico indicou, neste caso também será essencial que o médico faça um bom relatório rebatendo a opinião dos médicos do plano de saúde. Geralmente as operadoras realizam uma Junta Médica e decidem arbitrariamente, às vezes sem sequer ver o paciente, que não existe indicação para a realização do procedimento. A decisão sobre a indicação do procedimento é do médico de confiança do paciente. Peça que seu médico faça um bom relatório clínico rebatendo o que a operadora disse e fale com um advogado especialista em plano de saúde.

Plano de saúde alega que não cobre cirurgia robótica: este tipo de recusa é muito comum e os planos de saúde costumam mesmo alegar que não cobrem cirurgia robótica. Nestes casos, aliás, não adianta nem reclamar na ANS, pois esta regra que os planos de saúde se apegam para entender que tem razão para recusar a cirurgia robótica foi criada pela própria ANS. A boa notícia é que existem centenas de cirurgias que foram autorizas pela Justiça pela via robótica. Há de fato muita jurisprudência sobre cirurgia robótica pelo plano de saúde, como explica o professor de Direito e advogado Elton Fernandes. "A grande questão é se o médico consegue ofertar uma justificativa técnica da razão pela qual a cirurgia robótica é mais segura que o método tradicional. Claro que intuitivamente a gente sabe que é mais segura e o próprio juiz também entende isto, mas no Direito é preciso provar tudo o que se alega, então é de suma importância ter isto descrito no relatório médico", explica o professor e advogado Elton Fernandes, acostumado a processos deste tipo.

Qual é o prazo que o plano de saúde possui para dar resposta sobre minha cirurgia?

Se for uma cirurgia realizada em "hospital dia" que é aquele onde o paciente entra e sai do hospital no mesmo dia, neste caso o plano de saúde terá 10 dias úteis. Se for uma cirurgia eletiva, que são aquelas que podem ser agendadas com alguma tranquilidade, a regra geral é de no máximo 21 dias úteis para avaliar se aprovará ou não a cirurgia.

Contudo, se o caso for urgente a autorização da cirurgia deve ser imediata e, nesta situação, independentemente de qualquer carência o atendimento deve ser integral.

Quais cirurgias o plano de saúde deve custear? Será que deve pagar a minha? Como saber?

Existe uma imensa lista de procedimentos cirúrgicos que estão no rol de procedimentos da ANS e que os planos de saúde devem pagar. Contudo, muitas das mais importantes cirurgias ou mesmo as melhores e mais avançadas técnicas para a realização da cirurgia não estão no rol de procedimentos da ANS, o que faz com que apenas ingressando com ação judicial é que se possa conseguir buscar este direito a cirurgia recusada pelo plano de saúde.

Como tem ressaltado o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o simples fato da cirurgia ou da técnica empregada na cirurgia não estar no rol da ANS não significa que o plano de saúde pode deixar de pagar. Ao contrário, havendo justificativa médica é possível exigir na Justiça com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, o custeio de procedimentos e técnicas fora do rol da ANS.

Reclamei na ANS quando a cirurgia que o plano de saúde negou e eles disseram que o convênio médico tem razão. O que fazer?

Isto acontece muito. Muitas vezes você pode até reclamar na ANS e isto pode ser feito pelo site deles ou pelo telefone. Contudo, mesmo se a ANS não lhe der razão fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde, pois a Justiça tem milhares de decisões mandando planos de saúde pagar procedimentos fora do rol da ANS, prótese, órtese, materiais cirúrgicos, etc.

Há milhares de decisões judiciais em todo Brasil, existe mesmo muita jurisprudência sobre cirurgia fora do rol da ANS e em milhares de casos a Justiça tem condenando os planos de saúde a pagar o procedimento fora do rol da ANS. Você deve ter um profissional experiente ao seu lado para tratar dos problemas jurídicos. Cuidado com as informações que você deixará registrado na ANS. Se achar que está em risco, antes da reclamação procure um advogado especialista em plano de saúde.

Mas entrar com ação judicial contra o plano de saúde não irá levar muito tempo?

Não, pode ser bem rápido em muitos casos. Isto porque via um advogado especialista em plano de saúde você poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar. E, desta forma, em pouquíssimo tempo - às vezes em 48 horas -, o juiz pode analisar esse pedido e, entendendo a urgência, conceder ao paciente o direito ao custeio da cirurgia pelo plano de saúde ainda no início do processo.

Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e como reverter a recusa de cirurgia pelo convênio médico? Veja o vídeo abaixo:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

O professor e advogado Elton Fernande atende em quais cidades e estados do país?

Em todos, pois o processo é eletrônico e atualmente você pode optar por fazer uma reunião presencial na Avenida Paulista ou mesmo ser atendido on-line por qualquer aplicativo. O processo atualmente é feito todo pela internet e nestas ações não costuma haver audiência, mas atualmente até audiências quando existem são realizadas por internet e, desta forma atendemos em todo país.

Quais documentos eu preciso para entrar com ação contra o plano de saúde?

Depende muito do caso e talvez compense escrever ou conversar antes com um advogado especialista como o professor e advogdo Elton Fernandes, mas via de regra podemos elencar os documentos abaixo como sendo aqueles imprescindíveis para a resolução do problema:

1) Tenha em mãos a prescrição do médico sobre sua cirurgia, indicando os materiais que ele precisa;

2) Peça que seu médico explique num relatório médico o porque você deve operar com urgência, qual é seu atual estado de saúde e se ele pode se agravar, por exemplo. Quanto mais didático for o documento, melhor. Se seu procedimento é mais moderno do que aquele que consta do rol da ANS, peça que o médico explique no relatório as vantagens desta cirurgia a você.

3) Solicite que o convênio médico forneça a negativa de cobertura da cirurgia por escrito. Se não o fizerem, não perca tempo: ligue no plano de saúde de um telefone, coloque no viva-voz e com outro aparelho, grave toda a conversa com qualquer "Gravador", desses que estão presentes em quase todos os celulares mais modernos.

4) Obtenha cópia do contrato e o último comprovante de pagamento. Você tem direito de obter uma segunda-via, sempre. Se o plano for coletivo por adesão via Qualicorp ou qualquer outra empresa, solicite uma "Cópia do Manual do Beneficiário".

5) Não altere nada no seu plano de saúde e nem pague despesas antes de conversar ter orientação jurídica.

Para quais planos de saúde valem as regras citadas aqui na página?

Valem para todos, sem exceção, independentemente do tipo de contrato. Basta que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação hospitalar, ou seja, basta que seu plano de saúde cubra internação. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Alice, QSaúde, Kipp Saúde, Santa Casa, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear cirurgias por métodos mais modernos, próteses, órteses, materiais cirúrgicos, etc.

Se eu entrar com ação contra o plano de saúde eles podem cancelar meu contrato e me perseguir?

Não, isto não acontece. Um plano de saúde só pode ser cancelado via de regra por fraude ou inadimplência superior a 60 dias. Se você não fraudar o plano de saúde e se não atrasar mais de 60 dias, não há razão para que eles cancelem e nem poderiam fazer isto, pois você poderia mover uma ação judicial a fim de buscar este direito.