O que fazer quando o convenio não autoriza uma cirurgia?

O que fazer quando o convenio não autoriza uma cirurgia?

 

Saiba o que fazer quando o convenio não autoriza uma cirurgia

A solução pode ser simples e mais rápida do que você imagina

 

Se a saúde pública vai mal, quem tem um plano de saúde atualmente também enfrenta problemas e, dentre os mais comuns está é quando o convênio não autoriza uma cirurgia prescrita pelo médico do paciente. Neste artigo elaborado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, que também gravou o vídeo acima, você entenderá como resolver os principais conflitos.

 

A primeira providência é entender a razão pela qual a cirurgia não foi aprovada. O paciente não deve desistir e nem se despesperar. Clique no botão abaixo e veja as razões mais comuns pela qual a cirurgia é negada:

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1) Carência contratual: a carência para cirurgias não urgentes é de 06 meses à partir da data da contratação do plano de saúde, salvo quando se tratar de uma doença preexistente. Neste caso de doença preexistente o prazo de carência poderá chegar a 24 meses. Para situações de urgência e emergência não pode existir carência após 24 horas no plano de saúde e a cobertura deve ser integral.

 

2) Cirurgia não está no rol da ANS: esta é outra razão comum e ilegal. O fato da cirurgia pelo método proposto não estar no rol da ANS não impede que o paciente possa ter acesso à cirurgia pelo plano de saúde. O rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo que o plano de saúde deve custear e não "tudo" o que o plano de saúde cobre. É importante conversar com um advogado especialista em plano de saúde.

 

3) Recusa de cobertura de materiais, prótese e órtese: se o plano de saúde recusou a cobrir materiais cirúrgicos, prótese ou órtese ou marcapasso, neste caso a primeira providência é solicitar que o médico faça um bom relatório explicando a necessidade de ter estes materiais à disposição dele. Quanto mais detalhado for o relatório médico, melhor será para buscar este direito. Não altere seu contrato se ele for antigo. Não precisa. Fale com um advogado especialista em plano de saúde antes de mudar seu contrato.

 

4) Não existe indicação clínica para realizar a cirurgia: neste caso também será essencial que o médico faça um bom relatório rebatendo a opinião dos médicos do plano de saúde. Geralmente as operadoras realizam uma Junta Médica e decidem arbitrariamente, sem sequer ver o paciente, que não existe indicação para a realização do procedimento. Peça que seu médico faça um bom relatório clínico rebatendo e fale com um advogado especialista em plano de saúde.

 

Qual é o prazo que o plano de saúde possui para dar resposta sobre minha cirurgia?

Se for uma cirurgia realizada em "hospital dia" que é aquele onde o paciente entra e sai do hospital no mesmo dia, neste caso o plano de saúde terá 10 dias úteis. Se for uma cirurgia eletiva, que são aquelas que podem ser agendadas com alguma tranquilidade, a regra geral é de 21 dias úteis.

 

Contudo, se o caso for urgente a autorização deve ser imediata e, nesta situação, independentemente de qualquer carência o atendimento deve ser integral.

 

Quais cirurgias o plano de saúde deve custear? Será que deve pagar a minha? Como saber?

Existe uma imensa lista de procedimentos cirúrgicos que estão no rol de procedimentos da ANS e que os planos de saúde devem pagar. Contudo, muitas das mais importantes cirurgias ou mesmo as melhores e mais avançadas técnicas para a realização da cirurgia não estão no rol de procedimentos da ANS.

 

Como tem ressaltado o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o simples fato da cirurgia ou da técnica empregada na cirurgia não estar no rol da ANS não significa que o plano de saúde pode deixar de pagar. Ao contrário, havendo justificativa médica é possível exigir na Justiça com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, o custeio de procedimentos e técnicas fora do rol da ANS.

 

Reclamei da recusa na ANS e eles disseram que o plano de saúde tem razão. O que fazer?

Pode reclamar na ANS e isto pode ser feito pelo site deles. Contudo, se a ANS não lhe der razão fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde, pois a Justiça tem milhares de decisões mandando planos de saúde pagar procedimentos fora do rol da ANS, prótese, órtese, materiais cirúrgicos, etc.

 

Há milhares de decisões judiciais em todo Brasil condenando os planos de saúde e você deve ter um profissional experiente ao seu lado para tratar dos problemas jurídicos. Cuiddo com as informações que você deixará registrado na ANS. Se achar que está em risco, antes da reclamação procure um advogado especialista em plano de saúde.

 

Mas, entrar com ação judicial contra o plano de saúde não irá levar muito tempo?

Não, pode ser bem rápido em muitos casos. Isto porque via um advogado especialista em plano de saúde você poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar e, desta forma, em pouquíssimo tempo e às vezes em 48 horas, a depender da urgência, o paciente poderá ter garantido seu direito à cirurgia.

 

Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e como reverter a recusa de cirurgia pelo convênio médico? Veja o vídeo abaixo:

 

 

Quais documentos eu preciso para entrar com ação contra o plano de saúde?

Depende muito do caso, mas via de regra podemos elencar os documentos abaixo como sendo aqueles imprescindíveis para a resolução do problema:

 

1) Tenha em mãos a prescrição do médico sobre sua cirurgia, indicando os materiais que ele precisa;

 

2) Peça que seu médico explique num relatório médico o porque você deve operar com urgência, qual é seu atual estado de saúde e se ele pode se agravar, por exemplo. Quanto mais didático for o documento, melhor. Se seu procedimento é mais moderno do que aquele que consta do rol da ANS, peça que o médico explique no relatório as vantagens desta cirurgia a você.

 

3) Solicite que o convênio médico forneça a negativa de cobertura da cirurgia por escrito. Se não o fizerem, não perca tempo: ligue no plano de saúde de um telefone, coloque no viva-voz e com outro aparelho, grave toda a conversa com qualquer "Gravador", desses que estão presentes em quase todos os celulares mais modernos.

 

4) Obtenha cópia do contrato e o último comprovante de pagamento. Você tem direito de obter uma segunda-via, sempre. Se o plano for coletivo por adesão via Qualicorp ou qualquer outra empresa, solicite uma "Cópia do Manual do Beneficiário".

 

5) Não altere nada no seu plano de saúde e nem pague despesas antes de conversar ter orientação jurídica.

 

Estas regras acima valem para quais planos de saúde?

Valem para todos, sem exceção, independentemente do tipo de contrato. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear cirurgias por métodos mais modernos, próteses, órteses, materiais cirúrgicos, etc.

 

Se eu entrar com ação contra o plano de saúde eles podem cancelar meu contrato e me perseguir?

Não, isto não acontece. Um plano de saúde só pode ser cancelado via de regra por fraude ou inadimplência superior a 60 dias. Se você não fraudar o plano de saúde e se não atrasar mais de 60 dias, não há razão para que eles cancelem e nem poderiam fazer isto, pois você poderia mover uma ação judicial a fim de buscar este direito.

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Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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