Cobertura de próteses, órteses e marca-passo pelos planos de saúde: o que diz a lei

O que são próteses, órteses e marca-passo?

1. Próteses são dispositivos implantados para substituir total ou parcialmente uma estrutura corporal ausente ou comprometida, como próteses de joelho, quadril, valva cardíaca ou prótese peniana.
2. Órteses são dispositivos utilizados para auxiliar funções do corpo, estabilizar membros ou corrigir deformidades, como coletes ortopédicos e órteses para membros.
3. Marca-passo é um dispositivo eletrônico implantado para regular os batimentos cardíacos, sendo essencial em casos de arritmias e outras disfunções cardíacas.

Em muitas situações, esses materiais são indispensáveis para o sucesso do tratamento médico.

Quando o plano de saúde deve cobrir próteses, órteses e marca-passo?

De modo geral, os planos de saúde devem custear próteses, órteses e marca-passo quando:

• há indicação médica fundamentada
• o material estiver diretamente relacionado a um procedimento coberto pelo contrato
• existe necessidade clínica comprovada.

A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, prevê a cobertura de dispositivos indispensáveis ao tratamento das doenças abrangidas pelo plano.

Além disso, a relação entre operadoras e beneficiários é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que assegura a proteção contra cláusulas abusivas e práticas que possam comprometer o acesso ao tratamento adequado.

O rol da ANS limita a cobertura de próteses, órteses e marca-passo?

O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) funciona como referência prioritária de cobertura, e não como um limite do que os planos devem cobrir.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol possui caráter exemplificativo, servindo como cobertura mínima obrigatória.

Isso significa que tratamentos ou materiais não listados podem ser cobertos quando:

• houver comprovação científica de eficácia;
• não existir alternativa terapêutica adequada;
• houver recomendação médica fundamentada;
• o procedimento possuir registro na Anvisa ou respaldo técnico.

A nova lei ampliou as possibilidades de acesso a tratamentos essenciais, reforçando a proteção ao paciente.

Decisões judiciais recentes também admitem a cobertura fora do rol quando critérios técnicos e jurídicos são atendidos.

Planos antigos precisam ser adaptados para permitir a cobertura de próteses, órteses e marca-passo?

Em regra, o fato de o contrato ser antigo ou não adaptado à Lei dos Planos de Saúde não afasta direitos essenciais do consumidor.

Os tribunais têm considerado abusivas cláusulas que excluem materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, especialmente quando sua ausência inviabiliza o procedimento médico.

Além disso, a adaptação contratual pode gerar aumento de mensalidade e alteração de condições contratuais, razão pela qual a decisão deve ser cuidadosamente avaliada.

Lembrando que o fato de o plano ser antigo não retira nenhum direito do segurado e seus dependentes.

O que acontece quando o plano nega a cobertura?

Apesar das normas legais e do entendimento predominante dos tribunais, negativas de cobertura de próteses e órteses ainda ocorrem na prática.

Entre os motivos mais frequentemente alegados pelas operadoras estão a ausência do material no rol da ANS, a existência de cláusulas contratuais restritivas, a alegação de que o dispositivo não possui cobertura contratual e divergências quanto ao tratamento indicado.

Quando a prótese, órtese ou marca-passo é essencial para a realização do procedimento médico, a recusa pode comprometer a saúde do paciente e provocar atrasos no início do tratamento.

Nessas situações, é recomendável solicitar a negativa por escrito, obter um relatório médico detalhado que justifique a necessidade do material e verificar se há possibilidade de solução administrativa junto à operadora.

Caso a cobertura continue sendo recusada ou haja demora que coloque a saúde em risco, a orientação jurídica especializada pode ajudar a avaliar as medidas cabíveis para obter o acesso ao tratamento.

Em caso de negativa de cobertura, qual é o posicionamento da Justiça?

Considerando que os contratos de planos de saúde não podem se sobrepor à legislação vigente, os tribunais têm entendido que, havendo indicação médica e necessidade clínica comprovada, os planos devem custear próteses, órteses e marca-passo quando esses dispositivos forem indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo contrato.

Entre os exemplos de próteses cuja cobertura pode ser exigida, conforme o caso concreto, estão a prótese peniana, próteses ortopédicas de joelho e membros, bem como próteses valvares cardíacas, entre outras possibilidades relacionadas à recuperação funcional e à preservação da saúde do paciente.

A jurisprudência tem reconhecido como abusivas negativas baseadas exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando o material é essencial para a realização do procedimento médico indicado.

Decisões judiciais também têm determinado o fornecimento de próteses penianas infláveis quando comprovada a necessidade clínica, bem como a cobertura de próteses ortopédicas indispensáveis à reabilitação do paciente, inclusive em casos decorrentes de amputação e dificuldades de adaptação.

Da mesma forma, a Justiça tem considerado indevida a recusa de cobertura para implantação de marca-passo sob o argumento de que o contrato não estaria adaptado à Lei nº 9.656/98.

Nesses casos, os tribunais têm aplicado o Código de Defesa do Consumidor e entendido que cláusulas restritivas não podem inviabilizar tratamento essencial, sobretudo em situações de urgência ou risco à saúde.

Em síntese, o entendimento predominante é que a indicação do médico assistente possui relevância técnica e que a operadora não pode substituir essa avaliação clínica sem justificativa fundamentada.

Além disso, o rol da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, não sendo suficiente, por si só, para justificar a negativa quando houver necessidade médica comprovada e respaldo técnico-científico para o tratamento.