A resposta mais direta e correta para esta pergunta é: TODOS, sem exceção, como explicamos no vídeo acima. Mesmo que seu contrato seja antigo ou não adaptado à lei dos planos de saúde, mesmo que seu plano seja empresarial, individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial.
Aliás, o tema tem tanta jurisprudência que até nos casos onde o contrato não prevê a cobertura de prótese, órtese ou marca-passo, por exemplo, a Justiça tem mandado os convênios custearem a colocação e o próprio equipamento.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir prótese, órtese e marca-passo sempre que houver indicação médica, sem necessidade de adaptar o contrato, afirma o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
No entanto, apesar dessa afirmação e do entendimento da Justiça de que os planos de saúde devem fornecer esses materiais aos segurados, muitas pessoas relatam dificuldade em obter o custeio, o que pode resultar em uma disputa judicial.
Nesses casos, é fundamental que você entre em contato com um advogado especialista em plano de saúde para que, na Justiça, você obtenha seus direitos como consumidor e obrigue o seu plano de saúde, seja ele qual for, a cobrir a prótese, o marca-passo ou a órtese.
Mas, antes disso, também é fundamental que você compreenda como funciona uma ação judicial com pedido de liminar e tenha em mente alguns questionamentos importantes sobre esse tema, como:
Para entender mais sobre o assunto e saber a resposta para essas e outras dúvidas, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo preparado pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e lute pelos seus direitos!
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos planos que são regulamentados pela Lei nº 9.656 (conhecida como Lei dos Planos de Saúde) é obrigatória a cobertura de órteses, próteses, marca-passo e seus acessórios.
No entanto, será que é necessário adaptar os contratos de planos de saúde antigos, anteriores a Lei 9.656, para que seja possível garantir que os planos de saúde são obrigados a cobrir prótese, órtese e marca-passo aos segurados?
“Definitivamente, você não precisa adaptar o seu plano de saúde para ter direito a prótese, órtese ou qualquer outro tipo de material cirúrgico. Veja, essas cláusulas que constam nos contratos antigos dos planos de saúde, são consideradas pela Justiça como cláusulas abusivas e devem ceder espaço a lei, porque nenhum contrato pode contrariar a lei”, afirma Elton Fernandes.
Sendo assim, o especialista destaca que não é necessário adaptar o seu plano de saúde para ter garantida a cobertura de órteses e próteses e marca-passo. Afinal, esse tipo de adaptação envolve um aumento considerável na mensalidade.
Além disso, uma adaptação do contrato também envolve uma modificação nas cláusulas de faixa etária, atingindo todos os beneficiários da apólice. O fato de o plano ser antigo não retira nenhum direito do segurado e seus dependentes.
Em caso de negativa de cobertura para prótese, órtese, seus acessórios e/ou os respectivos procedimentos de colocação e retirada, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde antes de qualquer atitude como adaptar o seu plano de saúde, por exemplo.
Considerando que os contratos com os planos de saúde não se sobrepõem a lei, que garante o custeio de órteses e próteses, a Justiça entende que os planos de saúde são obrigados a cobrir prótese, órtese e marca-passo aos segurados com indicação médica.
Entre os tipos de próteses que devem ser cobertos pelos planos de saúde, é possível citar como exemplos a prótese peniana, as próteses de joelho, perna e braço e a prótese valvar aórtica, entre outras tantas possibilidades existentes.
Confira, transcritas abaixas, algumas das inúmeras decisões judiciais que garantiram aos pacientes que seus respectivos planos de saúde custeassem as peças. O primeiro caso trata do fornecimento de uma prótese peniana inflável, sendo uma das operadoras condenadas a Sul América:
Seguro saúde. Autor com quadro de grave disfunção erétil por doença arterial com redução do fluxo, arteriopatia obstrutiva e peyronie a quem indicado implante de "prótese peniana inflável". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS e na Tabela da Sul América. Abusividade. Dever de cobertura. Orientação sumulada. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Agravo de instrumento. Seguro saúde. Autor com quadro de grave disfunção a quem indicado implante de "prótese peniana inflável". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS. Aparente abusividade. Dever de cobertura, em princípio, sumulado. Multa cominatória que não foi fixada no valor aduzido e que, de todo modo, não se considera excessiva. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Apelação – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Insurgência em relação ao deferimento de tutela de urgência para cobertura de implantação de prótese peniana inflável – Negativa de cobertura de cirurgia sob alegação de exclusão contratual – Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico – Negativa que prima facie é abusiva ante jurisprudência pacífica deste Tribunal e da Súmula nº 102 do TJSP – Risco de dano evidenciado segundo relatório médico que alerta para o risco de irreversibilidade do quadro - Reversibilidade da medida - Decisão mantida – Recurso improvido.
No próximo caso, o plano de saúde foi condenado a custear uma prótese mecânica de joelho para um segurado que, em decorrência da diabetes, teve a perna direita na altura da coxa amputada:
"AÇÃO ORDINÁRIA. Plano de saúde. Pretensão de custeio de prótese de joelho mecânico. Sentença de improcedência. Apela o autor sustentando é portador de diabetes, em razão da doença teve a perna direita na altura da coxa amputada, e necessitou da troca imediata da prótese colocada por problemas dealinhamento que impediam sua adaptação e evolução no caminhar; conforme a prescrição médica, a troca da prótese é indispensável à vida e saúde do autor; os laudos demonstram a necessidade e urgência do tratamento; a recusa da ré em cobrir o fornecimento da prótese é abusiva, incidente à hipótese a Súmula 102 do TJ/SP. Cabimento. Recusa injustificada. Relatório médico esmiuçado detalhando e especificando a imprescindibilidade da prótese para consecução da cirurgia. A recusa na liberação acaba por inviabilizar o fornecimento do próprio procedimento cirúrgico coberto contratualmente. A seguradora deve custear os materiais sem questionar a escolha médica. Recurso provido.
Nos casos abaixo, a Justiça entendeu pela obrigação do plano de saúde em cobrir a colocação de marca-passo, após o plano de saúde alegar que o contrato não estava adaptado à Lei dos Planos de Saúde, o que é considerado ilegal e abusivo:
PLANO DE SÁUDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Contrato firmado em dezembro 1998 - Cobertura de materiais necessários à cirurgia de implante de marca-passo – Recusa da operadora de saúde sob o fundamento de se tratar de contrato não adaptado à Lei 9.656/98 - Irrelevância – Contrato de trato sucessivo – Aplicação do CDC – Sumula 100 do TJSP – Artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - Conduta da ré que, a princípio, viola o artigo 10, inciso VII, da Lei 9656/98 – Multa diária fixada em R$1.000,00 para o caso de descumprimento do comando judicial que não se mostra excessiva diante do delicado quadro de saúde apresentado pela agravada – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Apelação – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer– Negativa de cobertura de cirurgia de implantação de marca passo – Alegação de desnecessidade do procedimento por divergência sobre o procedimento adequado apontado pelo médico do plano de saúde – Cerceamento de defesa inexistente - Alegação de falta de cobertura contratual - Abusividade - Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98 aos quais se submete o contrato – Súmulas 100 do TJSP e 469 do STJ – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de necessidade de perícia médica – Opinião do médico de confiança da seguradora que não pode se sobrepor ao do de confiança do paciente – Caso de urgência que não pode aguardar perícia - Sentença mantida – Recurso improvido.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, lembra que não importa se o seu contrato é novo ou antigo, tampouco o rol e as diretrizes da ANS, TODOS os planos de saúde são obrigados a cobrir prótese, órtese e marca-passo.
O rol da ANS engloba, apenas, o mínimo que um plano de saúde deve fornecer aos segurados. Por essa razão, a ausência de um procedimento, exame, medicamento ou material cirúrgico, por exemplo, do rol não é suficiente para que a cobertura seja negada.
Em caso de negativa de cobertura, será necessário ingressar com uma ação judicial, quase sempre com pedido de liminar, para exigir que o seu direito seja garantido o mais rápido possível. Para saber mais sobre a liminar, assista ao vídeo abaixo:
Porém, antes de qualquer coisa, é fundamental que você tenha em mãos dois documentos: um bom relatório médico sobre o caso e a negativa formal e justificada do plano de saúde. Dessa forma, será possível iniciar o processo na Justiça.
O relatório médico deve conter detalhes sobre o seu quadro de saúde e a necessidade em realizar a colocação da prótese ou da órtese. De preferência, é importante que o médico indique a urgência em realizar o procedimento.
No caso da negativa justificada, o documento é essencial para comprovar que a solicitação foi realizada e que não foi possível resolver o caso administrativamente. Lembre-se: o seu plano de saúde não pode negar o fornecimento dessa justificativa.
Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde, pois esse profissional possui todo o conhecimento e experiência com a Lei dos Planos de Saúde e a legislação que rege o setor de saúde suplementar.
Essas regras se aplicam a todos os planos de saúde?
Sim, pois não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.
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