Saiba por que as operadoras negam o custeio de procedimentos cirúrgicos e o que fazer para reverter a negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde
Não é incomum pacientes receberem a negativa do plano de saúde ao custeio de uma cirurgia e existem diferentes motivos para isso.
Porém, existem situações em que essa recusa pode ser considerada abusiva e, portanto, contestada na Justiça.
Mas como saber quando a operadora de saúde não tem razão em negar a cobertura de um procedimento cirúrgico, afinal?
Em suma, o plano de saúde não pode deixar de custear uma cirurgia em razão da ausência de previsão no rol da ANS, por exemplo.
Além disso, a recusa baseada no fato de o procedimento ter sido solicitado por um médico não credenciado ao convênio também é ilegal.
Do mesmo modo, se o plano de saúde recusou o pagamento do procedimento porque o médico indicou uma técnica cirúrgica mais moderna, é possível reverter a negativa.
Por outro lado, é necessário compreender também as situações em que não há cobertura para a cirurgia, como quando o paciente está em período de carência, por exemplo.
Neste artigo, trataremos sobre todos estes aspectos da negativa de cirurgia pelo plano de saúde, sobretudo daqueles relacionados à recusa indevida.
Entenda, a seguir, o que fazer para obter a cobertura da cirurgia recomendada pelo seu médico de confiança.
De maneira simplificada, a negativa de cirurgia pelo plano de saúde é a decisão da operadora de não custear o tratamento cirúrgico recomendado ao paciente.
Essa recusa pode se referir aos custos totais da cirurgia ou parciais, como a negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos ou próteses e órteses.
Os motivos que levam o plano de saúde a negar uma cirurgia são vários e, em grande parte, são passíveis de contestação. Confira, a seguir.
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Geralmente, os planos de saúde negam o custeio de uma cirurgia devido à falta de previsão do procedimento no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas, mesmo fora da lista de cobertura prioritária da agência reguladora, é dever da operadora custear o tratamento recomendado pelo médico.
Ademais, a carência é outra justificativa muito utilizada pelo plano de saúde para negar uma cirurgia.
Porém, é preciso destacar que, em casos de urgência e emergência, a carência é de apenas 24 horas.
Entenda melhor cada motivo e como é possível contestar a negativa de uma cirurgia.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, ao entrar no plano de saúde, o beneficiário deve cumprir um período de 6 meses para a realização de cirurgias.
Esta carência vale para procedimentos cirúrgicos eletivos, ou seja, aqueles em que não há urgência para sua realização, sendo agendado pelo médico.
Se o paciente tem uma doença preexistente declarada ao plano de saúde, este período de carência pode chegar a 24 meses.
Por outro lado, quando há uma situação de urgência ou emergência, a carência passa a ser de apenas 24 horas da contratação do plano de saúde, inclusive para cirurgia.
Isto vale tanto para procedimentos de alta complexidade quanto para tratamentos relacionados a doenças preexistentes.
Ou seja, a negativa do plano de saúde para cirurgia, em casos de urgência ou emergência, é abusiva, mesmo quando o paciente está em carência.
Desse modo, pode ser contestada na Justiça com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde.
Munido de um relatório médico detalhado, que explique a importância e urgência do procedimento cirúrgico para o paciente, este profissional poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar a fim de obter uma decisão rápida da Justiça sobre o caso.
O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente.
Mas isto não significa que apenas o que está no rol da ANS deve ser coberto, apesar de as operadoras usarem este argumento para negar cirurgias.
Porém, esta é uma conduta abusiva e ilegal que pode ser revertida na Justiça, uma vez que a lei permite superar o rol da ANS.
A ausência de um procedimento cirúrgico no rol da ANS ou o não atendimento de suas diretrizes de utilização não desobrigam o plano de saúde de custeá-lo, já que o que determina sua cobertura é a lei.
De acordo com a Lei 9656/98, que rege o setor da saúde suplementar, é dever dos planos de saúde cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.
A lei também estabelece que a recomendação médica, estando fundamentada na ciência, pode superar o rol da ANS quanto à indicação de procedimentos ainda não previstos na listagem.
Nesse sentido, a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo confirma que a negativa de cobertura para exames ou tratamentos recomendados por médicos para doenças cobertas pelo contrato não é justificável.
Portanto, diante da negativa do plano de saúde em custear uma cirurgia com base na ausência do rol da ANS, busque um advogado especializado em planos de saúde.
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É recorrente, ainda, a negativa de cirurgia com base na escolha do médico por uma técnica mais moderna, como a cirurgia robótica, por exemplo.
Essa recusa também tem relação com o rol da ANS, uma vez que, por serem novas tecnologias, ainda não foram incluídas na listagem.
Por isso, as operadoras entendem que não são obrigadas a cobri-las, ainda mais porque, geralmente, são mais caras que as cirurgias convencionais.
Porém, assim como no caso da negativa de cirurgia com base no rol da ANS, a recusa de custeio dos tratamentos modernos também é abusiva.
A escolha pelo método mais adequado ao tratamento do paciente cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde.
A cirurgia robótica, por exemplo, é minimamente invasiva e, consequentemente, mais segura. Portanto, se indicada pelo médico, deve ser coberta pelo plano de saúde.
Neste caso, é essencial que o médico faça um relatório clínico que explique a escolha pelo método mais moderno para a cirurgia do paciente.
Com este documento, um advogado especialista em Direito à Saúde poderá pleitear na Justiça a cobertura do tratamento mais moderno.
Em algumas situações, o plano de saúde, apesar de autorizar a cirurgia, recusa a cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico.
E isto, muitas vezes, pode significar a própria recusa do procedimento, já que o valor de alguns materiais impossibilita a realização da cirurgia.
Mas a recusa de materiais cirúrgicos indispensáveis para o tratamento médico é ilegal, uma vez que a cobertura é prevista na lei.
Neste caso, a busca pela cobertura dos materiais cirúrgicos na Justiça pode ser a única alternativa para o paciente que necessita da cirurgia pelo plano de saúde.
As órteses e próteses, bem como os materiais cirúrgicos, são itens cruciais para determinadas cirurgias, de forma que a negativa do plano de saúde nestes casos é abusiva.
Especificamente sobre as órteses e próteses, a cobertura obrigatória é reconhecida pela ANS para os planos regulamentados pela Lei nº 9656/98.
Mas beneficiários de planos antigos e não adaptados também têm direito ao custeio de órteses e próteses, conforme tem sido respaldado pela Justiça em inúmeras decisões.
Portanto, não é preciso se preocupar em alterar ou adaptar seu contrato para ter a cobertura pelo plano de saúde.
Antes de fazer qualquer mudança no seu contrato de plano de saúde, consulte um advogado especializado na área que, além de orientá-lo sobre questões contratuais, poderá buscar seu direito à cobertura da órtese ou prótese na Justiça.
Vale ressaltar que o ideal é entrar com a ação com pedido de liminar antes de fazer a cirurgia, diante da negativa do plano de saúde.
Deste modo, evita-se que o beneficiário desembolse seu próprio dinheiro para pagar pelo procedimento cirúrgico e, depois, tenha que buscar o reembolso na Justiça.
Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa da operadora implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.
Portanto, se você teve a negativa de cirurgia pelo plano de saúde e a ANS não resolveu a questão, entre em contato com nosso escritório e converse com um advogado especialista em saúde para saber como agir.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela. Autor é funcionário de empresa contratante da ré e portador de cifose progressiva. Cirurgia de urgência solicitada pelo médico mas não autorizada pela ré no Município de residência do autor, apesar de existir hospital credenciado para tanto. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. Defesa da ré com preliminares de carência superveniente da ação por ilegitimidade passiva, ante a rescisão contratual, e por falta de interesse de agir, em face da realização da cirurgia. Defesa de mérito que se limita a alegar demora na autorização em razão de cotação de materiais e profissionais e rescisão do contrato. Extinção do processo por ilegitimidade “ad causam” superveniente. Sentença anulada. Condições da ação que estavam presentes no momento da propositura da demanda. Recurso do autor para obrigar a ré ao tratamento até alta médica. Inovação Recursal configurada. Ação julgada no mérito, nos moldes do art. 1.013, §3º, I, do CPC. Tutela antecipada confirmada. Obrigação da ré de realizar a cirurgia descrita na inicial. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Sucumbência da ré.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a negativa de cirurgia pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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