O plano de saúde não pode deixar de custear cirurgia em razão da ausência de previsão no rol da ANS, em razão do médico solicitante não ser credenciado ou mesmo em razão da técnica cirúrgica indicada ser mais moderna.
Mesmo que a cirurgia não esteja no rol de procedimentos da ANS, se houver pedido médico para o procedimento, ele deve ser coberto, ainda que a técnica cirúrgica indicada seja mais moderna.
Muitos planos de saúde negam, de forma abusiva, a autorização da cirurgia por diversos motivos, como não estar no rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato ou por estar no prazo de carência (lembrando que em casos de emergência e urgência a carência é de apenas 24 horas).
Acompanhe a decisão:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela. Autor é funcionário de empresa contratante da ré e portador de cifose progressiva. Cirurgia de urgência solicitada pelo médico mas não autorizada pela ré no Município de residência do autor, apesar de existir hospital credenciado para tanto. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. Defesa da ré com preliminares de carência superveniente da ação por ilegitimidade passiva, ante a rescisão contratual, e por falta de interesse de agir, em face da realização da cirurgia. Defesa de mérito que se limita a alegar demora na autorização em razão de cotação de materiais e profissionais e rescisão do contrato. Extinção do processo por ilegitimidade “ad causam” superveniente. Sentença anulada. Condições da ação que estavam presentes no momento da propositura da demanda. Recurso do autor para obrigar a ré ao tratamento até alta médica. Inovação Recursal configurada. Ação julgada no mérito, nos moldes do art. 1.013, §3º, I, do CPC. Tutela antecipada confirmada. Obrigação da ré a realizar a cirurgia descrita na inicial. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Sucumbência da ré.
Vale ressaltar que o ideal é entrar com a ação com pedido liminar antes de fazer a cirurgia, para que o consumidor não desembolse seu próprio dinheiro. Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.
Casos de negativa em que a operadora de plano de saúde alega ser o tratamento experimental ou alega exclusão contratual são situações típicas que autorizam o ingresso de uma ação com pedido liminar.
Se você se encontra nessa situação de negativa de cirurgia pelo plano de saúde e a ANS não resolveu a questão, entre em contato com nosso escritório e converse com um advogado especialista em saúde para saber o que você pode fazer.
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