Plano de saúde pode negar material cirúrgico? Saiba!

Plano de saúde pode negar material cirúrgico? Saiba!

Entenda por que o plano de saúde não pode negar o material cirúrgico indicado pelo médico e o que fazer em caso de recusa

Não raramente, os planos de saúde se recusam a custear os materiais cirúrgicos solicitados pelos médicos, entretanto a Justiça tem entendido que essa recusa é ilegal.

A cobertura de materiais e instrumentos cirúrgicos indispensáveis para o tratamento médico é um direito previsto na Lei 9656/98.

Além disso, cabe somente ao médico indicar quais são os materiais necessários à realização da cirurgia.

Dessa forma, toda e qualquer limitação imposta pelo plano de saúde em relação à quantidade de materiais, tipo de matéria-prima ou características do material cirúrgico é abusiva.

Portanto, se você teve o material cirúrgico negado pelo plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra como buscar seu direito.

Aqui, você entenderá o que são materiais cirúrgicos e como obtê-los pelo plano de saúde, mesmo após a recusa.

E encontrará, inclusive, um exemplo de decisão judicial que garantiu a uma beneficiária o custeio de materiais e instrumentos cirúrgicos.

Acompanhe!

O que são materiais cirúrgicos e hospitalares?

Para os atendimentos médicos dentro do ambiente hospitalar, os profissionais da saúde utilizam uma grande variedade de materiais. Entre eles, há os materiais hospitalares e os cirúrgicos, cada qual com sua função específica.

Os materiais de uso hospitalar são aqueles destinados a dar suporte para os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como os laboratoriais.

Já os materiais cirúrgicos são ferramentas utilizadas, especialmente, em cirurgias. Nesta categoria, podemos incluir tanto os materiais quanto os instrumentos cirúrgicos.

Essas ferramentas variam conforme o procedimento cirúrgico que será realizado. Por exemplo, enquanto uma neurocirurgia utiliza um Clip Sobreforça Aneurisma, uma cirurgia de coluna vertebral requer o uso de uma Cage Trava MDT. 

Mas, de modo geral, há cinco tipos de materiais e instrumentos cirúrgicos que são indispensáveis em todas as cirurgias. São eles: 

  • Cabos e Lâminas de Bisturis;
  • Tesouras;
  • Pinças;
  • Porta-Agulhas; e
  • Bandejas e Cubas.

O que fazer quando o plano de saúde nega material para cirurgia?

Materiais cirúrgicos recusados pelo plano de saúde

Diante da recusa do plano de saúde em cobrir o material cirúrgico, procure um advogado especialista em Saúde para ajudá-lo a buscar a cobertura na Justiça.

Como mencionamos, este tipo de negativa é abusiva e pode ser revista judicialmente. Mas, para isto, é essencial que você conte com ajuda especializada na área.

O advogado especialista em Direito à Saúde não só conhece a legislação do setor como tem a experiência necessária para manejar as ferramentas jurídicas disponíveis em seu favor.

Por exemplo, o profissional ingressará com uma ação com pedido de liminar, a fim de antecipar uma análise provisória do seu pedido, o que pode permitir que você obtenha a cobertura dos materiais cirúrgicos pelo plano de saúde ainda no início do processo.

Além disso, poderá utilizar a jurisprudência para embasar o pedido, demonstrando que a Justiça tem reconhecido o direito dos beneficiários ao custeio do material para a cirurgia.

Exemplo de jurisprudência favorável ao custeio de materiais cirúrgicos

Confira, a seguir, uma decisão judicial que condenou uma operadora de saúde a reembolsar uma paciente pelo gasto com os materiais cirúrgicos negados pelo plano:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS COM MATERIAIS CIRÚRGICOS – ILEGITIMIDADE ATIVA – Alegação da ré de que a autora é parte ilegítima para pleitear o valor dos materiais utilizados na sua cirurgia - Valor que foi custeado pelo seu irmão - Legitimidade ativa evidente da autora, pois incontroverso ser ela a beneficiária do plano de saúde– Autora detentora do bem jurídico pleiteado com a propositura da presente ação - PRELIMINAR REJEITADA.PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS COM MATERIAIS CIRÚRGICOS – Autora submetida à cirurgia para correção da fratura lombar – Recusa de cobertura dos materiais necessários à cirurgia sob a justificativa de exclusão contratual e de que o contrato da autora é antigo e não está adaptado à Lei 9.656/98 - Inadmissibilidade - Aplicação do teor da Súmula nº 100 deste E. Tribunal - Custeio dos materiais cirúrgicos pelo irmão da autora, comprovados pelos recibos juntados aos autos - Abusiva a exclusão da cobertura de materiais se a sua utilização decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano de saúde - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva - Momento delicado pelo qual passava a autora - Restituição devida das despesas com materiais utilizados na cirurgia - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Posso considerar essa causa como “ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.

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Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.

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