Lipossomal: Como exigir que o plano de saúde pague a medicação?

Lipossomal: Como exigir que o plano de saúde pague a medicação?

Lipossomal possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde: saiba como!

De acordo com a bula, o medicamento Lipossomal é utilizado no tratamento de meningite criptocócica, leishmaniose visceral e histoplasmose, desde haja prescrição de um médico especializado.

Além disso, a medicação também pode ser utilizada no tratamento de infecções fúngicas em geral. No entanto, muitos planos de saúde negam cobertura ao medicamento.

Em alguns casos, os planos de saúde alegam que os médicos utilizam o medicamento para situações fora do que está descrito na bula, o que é chamado de off label. Apesar disso, essa alegação não justifica a negativa e pode ser considerada ilegal.

Continue acompanhando a leitura deste artigo e entende melhor alguns conceitos importantes como:

  • medicamentos de uso off label e obrigações do plano de saúde;
  • prescrição de medicamento e definição de tratamentos;
  • quais planos de saúde devem cobrir a utilização de Lipossomal;
  • como exigir na Justiça que o plano de saúde forneça o medicamento.
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Por que os planos de saúde negam cobertura ao medicamento?

Para negar a cobertura do medicamento Lipossomal, os planos de saúde podem apresentar diferentes alegações. Uma delas é a ausência do medicamento no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O Rol da ANS é uma lista de procedimentos e medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Porém, é importante esclarecer que essa lista não engloba todas as possibilidades de cobertura.

Em relação aos medicamentos, como é o caso do Lipossomal, o que deve guiar as operadoras é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): caso o medicamento seja aprovado e possua indicação de uso, todos os planos de saúde são obrigados a custeá-lo.

Em outros casos, as operadoras podem alegar que o medicamento possui uso off-label, fora da indicação da bula. Apesar disso, é preciso ressaltar que essa negativa não é legitima e pode ser revogada na Justiça

Quer saber mais sobre medicamentos de uso off-label e cobertura pelos planos de saúde? Clique no link abaixo e assista a explicação do advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde e planos de saúde:

Meu plano de saúde pode interferir na definição de tratamento e na prescrição do medicamento?

Não. Nenhuma operadora tem o direito de interferir na relação entre médico e paciente, indicando medicações e tratamentos alternativos ao que foi prescrito pelo médico de confiança do segurado.

Caso o seu médico tenha indicado a utilização do Lipossomal, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento. Em caso de negativa do plano, você pode consultar um escritório de advocacia especializada em saúde.

Quais planos de saúde são obrigados a custear a utilização do Lipossamal?

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, explica que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir a utilização do medicamento Lipossomal e demais medicações aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O que devo fazer para conseguir acesso ao medicamento pelo plano de saúde?

A melhor forma de garantir que o seu plano de saúde forneça o medicamento é por meio de uma ação na Justiça. Para que isso seja possível, você deve seguir três passos fundamentais:

  • exigir que o plano de saúde apresente uma justificativa formal para negar a cobertura do Lipossomal;
  • solicitar ao médico um laudo clínico detalhando a importância do medicamento para o seu tratamento;
  • consultar um advogado especializado em planos de saúde e Direito da Saúde, em posse desses documentos.

A Justiça é favorável aos segurados em casos como esse?

Sim. Considerando que os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os medicamentos que possuem autorização da Anvisa, a Justiça entende que a negativa é ilegal e responde de forma favorável aos consumidores.

O advogado Elton Fernandes separou algumas sentenças onde os planos de saúde foram obrigados pela Justiça a custear a medicação. Neste primeiro caso, o Código do Consumidor foi citado para garantir o direito do segurado:

Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamentos – duxorrubicina lipossomal endovenoso e sorafenibe. Impossibilidade. Ofensa a lei nº 9.656/98 e ao código de defesa do consumidor. Jurisprudência deste e. Tribunal de justiça. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamentos, duxorrubicina lipossomal endovenoso a cada 28 dias e sorafenibe 400mg/dia, relacionados à grave doença que acomete o autor. Ofensa a lei nº 9.656/98 e ao código de defesa do consumidor. Questão sumulada por este e. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta corte e do c. Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Sentença mantida.

Em um segundo caso, o plano de saúde alegou que o medicamento é off-label, o que desobrigaria o plano de cobrir a medicação:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. I. Inépcia recursal. Não caracterização. Razões que, embora indiretamente, atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos I\I e III, do Código de Processo Civil. Apelo conhecido. II. Negativa de cobertura dos fármacos Caelyx (Doxorrubicina lipossomal) e Genuxal (ciclofosfamida), sob argumento de se tratar de medicamentos off label, não adequados ao tratamento da enfermidade da consumidora. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármacos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por carcinoma de mama. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.

No caso abaixo, o plano de saúde foi condenado por danos morais:

PRELIMINAR – Perda de objeto – Inocorrência – Interesse recursal que permanece, mesmo com o sentenciamento do feito principal, em face da questão atinente ao valor atribuído à multa cominatória – Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE – Antecipação de tutela para o fornecimento do medicamento doxorrubicina lipossomal – Paciente que sofre de sarcoma sinovial– Necessidade de tratamento – Negativa de custeio do medicamento, por utilização off label – Cobertura da moléstia – Obrigatoriedade do tratamento, portanto – Medicamento necessário à continuidade do tratamento, sob pena de agravamento do estado de saúde do autor – Abusividade da negativa, reconhecida – Incidência da súmula 102 do TJSP – Precedentes jurisprudenciais deste Tribunal – Decisão que concede a medida, mantida. ASTREINTE – Estipulação em R$ 3.000,00 diários – Valor que se mostra excessivo, em desacordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Redução para R$ 1.000,00, limitado a R$ 30.000,00 – Decisão reformada, nesse ponto. Agravo parcialmente provido.  

Em outro caso, o plano de saúde alegou que o medicamento Lipossamal é de uso experimental e que não teria eficácia comprovada. No entanto, como já foi citado anteriormente, a medicação está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Confira o resultado da ação:

Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Negativa de fornecimento dos medicamentos revlimid 2,5 mg e doxorrubicina lipossomal. Recusa da operadora do plano em razão da natureza experimental dos medicamentos. Presença dos requisitos do art. 273 do cpc, ante a verossimilhança do direito alegado e a inegável situação de urgência inerente ao quadro de saúde da agravada. Comprovação técnica da necessidade. Tutela antecipada deferida para que a agravante forneça de imediato, a medicação, sob pena de multa diária de R$1.000,00. Multa diária que não comporta redução, visto que sua finalidade é a de estimular o cumprimento da obrigação de fazer impondo a cobertura confirmada. Prazo para cumprimento que não se revela exíguo, considerando ser a agravada idosa, a gravidade da doença que a acomete e a data da prescrição médica. Agravo desprovido.

Avaliando as decisões destacadas acima, é possível perceber que a Justiça se mostra favorável aos consumidores e que os planos de saúde devem cobrir a utilização do Lipossomal sempre que houver prescrição médica.

Por essa razão, caso o seu plano de saúde não esteja cumprindo essa obrigação, entre em contato com o nosso escritório e saiba o que fazer para garantir seus direitos.

Após entrar na Justiça, em quanto tempo o plano será obrigado a pagar o medicamento?

A duração de um processo na Justiça pode variar de um caso para outro. No caso da solicitação de cobertura do Lipossomal pelo plano de saúde, o advogado especialista em saúde pode pedir uma liminar, documento que obrigará o plano de saúde a fornecer o medicamento até que a decisão definitiva seja definida.

Para entender o que é liminar, você pode acessar o link abaixo e conferir o que o advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde, fala sobre o tema!

Posso solicitar reembolso do plano na Justiça?

Sim, pode. É obrigação dos planos de saúde cobrirem a utilização de medicamentos liberados pela Anvisa para os segurados. Caso você tenha comprado o medicamento por conta própria, é possível pedir na Justiça que o plano de saúde reembolse seus gastos.

O plano de saúde pode me prejudicar caso eu decida processá-lo?

Não. Entrar na Justiça é uma forma de garantir seus direitos e os planos de saúde não podem prejudicá-lo por essa razão. 

Para entrar em contato com o escritório, você pode acessar nosso site ou então pelos números: (11) 3141-0440 ou Whatsapp (11) 97751-4087. Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

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