Entenda como é possível reverter a negativa ao fornecimento do medicamento cabozantinibe, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS
O medicamento cabozantinibe, indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer, deve ser coberto pelos planos de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Para isto, basta que haja uma recomendação médica fundamentada na ciência, que justifique o uso da medicação.
É o que diz a lei, que determina como critérios para a cobertura de medicamentos o registro sanitário da Anvisa e a certificação científica para o tratamento prescrito.
Apesar disso, é comum pacientes terem dificuldade de obter este medicamento de alto custo, diante da recusa de fornecimento dos planos de saúde.
E a saída para eles acaba sendo recorrer à Justiça para obter o tratamento proposto por seus médicos.
A boa notícia é que os magistrados têm reconhecido o direito dos pacientes e determinado o custeio do cabozantinibe pelos planos de saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, já destacou que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura deste medicamento.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão neste sentido:
Quer saber mais? Continue a leitura deste artigo e entenda o que fazer caso o plano de saúde se recuse a fornecer o cabozantinibe.
O cabozantinibe é um medicamento classificado como inibidor de tirosina quinase, pois age bloqueando a atividade dessa proteína específica.
A tirosina quinase é importante para o crescimento e a divisão das células cancerosas. Ao inibir essa proteína, o cabozantinibe ajuda a reduzir o tamanho do tumor e a retardar a progressão da doença.
A bula do cabozantinibe tem indicação de uso do medicamento para os seguintes tratamentos:
Mas, por sua ação, também é comum a indicação do cabozantinibe para o tratamento de doenças ainda não previstas em sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off label (ou seja, fora da bula) e ocorre quando há a prescrição com base em pesquisas científicas que atestam a eficácia do medicamento.
Há estudos, por exemplo, que investigaram o uso do cabozantinibe para o tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados, e pesquisas que avaliaram seu uso em combinação com outros medicamentos para tratar o câncer de pulmão de não pequenas células avançado.
Comercializado como Cabometyx ou Cabometriq, o preço do cabozantinibe varia conforme a dosagem recomendada e o local de compra, devido à incidência ou não de ICMS.
Você pode encontrar o cabozantinibe em caixas com 30 comprimidos de 20mg, 40mg ou 60mg, com preços entre R$ 24.390,00 a R$ 57.854,03 cada embalagem.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo valor está fora do alcance financeiro da maior parte da população.
Por isso, a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser a única alternativa para pacientes que têm recomendação médica para seu uso.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o cabozantinibe.
É isto que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como critérios para a cobertura de um medicamento o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o respaldo da ciência para a recomendação médica.
Cumpridos esses dois requisitos, qualquer recusa do plano de saúde ao custeio da medicação pode ser considerada ilegal e abusiva pela Justiça.
Apesar do entendimento da Justiça de que o medicamento cabozantinibe (Cometriq) deve ser custeado pelos planos de saúde, muitas vezes as operadoras utilizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar a cobertura.
Isto porque o medicamento cabozantinibe já foi incluído na listagem da ANS, mas apenas para duas situações específicas:
- Tratamento do carcinoma de células renais (CCR) avançado em adultos após tratamento prévio com inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).
- Em combinação com nivolumabe, para o tratamento de primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais (CCR) avançado.
Porém, cabe lembrar que, em bula, o cabozantinibe tem indicação também para o tratamento do carcinoma hepatocelular, um tipo de câncer do fígado, e para o câncer de tireoide localmente avançado ou metastático.
Ou seja, ao incluir o cabozantinibe em seu rol, a ANS ignorou todas as outras possibilidades de uso do medicamento, incluindo as indicações da bula.
No entanto, é preciso destacar que o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à Lei.
A Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa deve ser custeado pelos planos de saúde e a ANS não pode impedir essa cobertura.
Veja uma decisão judicial que confirma esse entendimento:
Agora que você já sabe que o medicamento cabozantinibe deve ser custeado pelo plano de saúde, é preciso esclarecer o que deve ser feito caso a operadora se recuse a cobrir o tratamento.
Peça que o seu médico de confiança faça um bom relatório médico detalhando o seu quadro clínico, justificando a escolha do medicamento e destacando a sua urgência em iniciar o tratamento com o cabozantinibe. Veja um exemplo:
Exija também uma justificativa para essa negativa de cobertura. Saiba que esse é um direito dos segurados, que não pode ser negado pelas operadoras de saúde.
Em seguida, consulte um advogado especialista plano de saúde e liminares. Esse profissional poderá auxiliá-lo na abertura de um processo judicial com pedido de liminar que, rapidamente, pode permitr o custeio da medicação antes mesmo da finalização do processo.
Acompanhe no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Assim como acontece com os planos de saúde, também é possível obter o medicamento cabozantinibe pelo SUS. Mas, para que isso seja possível, existem alguns critérios que devem ser preenchidos.
O paciente que necessita da medicação deve comprovar insuficiência financeira para arcar com o tratamento.
O médico responsável pelo caso também deve comprovar que, na lista de medicamentos regularmente dispensados pelo SUS, não existe outra possibilidade de tratamento para o caso, ou então, justificar a escolha do cabozantinibe.
Após a solicitação de fornecimento da medicação, caso o SUS demore a responder ou negue o fornecimento, consulte um advogado especialista em SUS.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que possibilitou o acesso ao cabozantinibe por um plano de saúde:
Mandado de Segurança - Fornecimento de Medicamentos - Andre Barcellos Tucunduva - Secretario de Saúde do Estado de São Paulo - Ante o exposto, nos termos do inciso I do art. 269 do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado contra ato do SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO e CONCEDO A SEGURANÇA para determinar o fornecimento, ao impetrante, do medicamento “COMETRIQ (cabozantinib) 140 mg”, enquanto dele necessitar, mediante apresentação e retenção da prescrição médica original, a qual deverá ser renovada a cada três (03) meses. Diante da parcial sucumbência, as partes responderão, por metade, pelas despesas processuais. Sem condenação em honorários. Cumpra-se o disposto no § 1º do art. 14 da Lei 12.016/09. PRIC - ADV: MARCIA COLI NOGUEIRA (OAB 123280/SP), RICARDO GUILHERME VIANA TUCUNDUVA (OAB 203561/SP)
Note que, na decisão transcrita acima, ficou decidido o fornecimento da medicação ao paciente pelo tempo necessário. Portanto, não aceite a recusa do SUS ou dos planos de saúde e exija seus direitos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do cabozantinibe pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
