Segundo a Justiça, o medicamento ixequizumabe (Taltz) deve ser coberto pela Unimed aos pacientes que têm prescrição médica. Esse tipo de decisão judicial tem sido bastante comum. Veja o que diz o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes:
“Há inúmeras decisões judiciais conseguindo esse medicamento. E, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS”, ressalta.
Leia este artigo e entenda tudo sobre como entrar na Justiça contra o plano de saúde Unimed para obter o custeio do ixequizumabe, ainda que seja um medicamento de alto custo.
Apesar do entendimento de que o ixequizumabe (Taltz) deve ser coberto pela Unimed, muitas vezes, o plano diz que o medicamento não faz parte do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, tenta desviar-se da obrigação de custear o medicamento.
Apenas em 2020 confirmada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do ixequizumabe para esta indicação de uso.
De acordo com a ANS, a cobertura do ixequizumabe será obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Porém, o fato é que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica dão conta, apenas, do mínimo que um plano deve custear. Como tem atualização apenas de 2 em 2 anos, não há a possibilidade de que todos os tratamentos e procedimentos médicos que surgem no âmbito da medicina estejam descritos nessas normas.
Isso indica que o plano de saúde Unimed tem, sim, obrigação de custear o medicamento ixequizumabe sempre que o paciente apresentar prescrição médica indicado a necessidade do fármaco para seu tratamento.
Sim. A Justiça considera essa alegação ilegal e abusiva por parte do plano. Inclusive pelo fato de o medicamento estar autorizado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o plano de saúde Unimed deve fornecer ixequizumabe.
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano é obrigado a fornecer o tratamento a você”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sim. Algumas vezes o plano de saúde alega que o medicamento é de uso domiciliar e, por isso, afirma que não deve ser obrigado a custear o tratamento. Porém, como sempre afirma o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes:
“De uso domiciliar só podem ser excluídos [de cobertura] medicamento simples, como dipirona, anti-inflamatório, analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse por exemplo, que são de uso essencial no tratamento clínico. Portanto, seu plano de saúde tem obrigação de fornecer [...]”, explica o advogado.
No entanto, o ixequizumabe (Taltz) deve ser coberto pela Unimed porque a Justiça, considerando o registro sanitário na Anvisa e a existência de prescrição médica para o uso do medicamento, costuma decidir favoravelmente ao paciente.
Dessa forma, o tribunal costuma conceder a ordem judicial obrigando o plano de saúde (isso inclui a Unimed) a fornecer o ixequizumabe (80 mg), que é indicado no tratamento de um distúrbio de pele, chamado de psoríase em placas. Veja alguns exemplos de decisões nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com psoríase CID 140 e artrite psoriásica CID m07 – Expressa prescrição médica – Recusa injustificada – Abusividade reconhecida – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo –- Recurso provido.
Plano de saúde. Negativa de cobertura para medicamento no tratamento de artrite psoriásica. Alegação de que se trata de medicamento não aprovado pela ANS. Recusa abusiva. Medicamento recomendado por médico especialista integrante do convênio. Plano de saúde que pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, não o tipo de tratamento necessário para a cura. Ação procedente. Recurso desprovido
O advogado especialista em ação contra plano de saúde pode entrar na Justiça com um pedido de liminar logo no início da ação judicial, para garantir o custeio do remédio. Quer saber um pouco mais sobre como funciona uma liminar? Então, acompanhe no vídeo abaixo:
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. De modo que você não precisa nem se preocupar pagar o início do tratamento, porque é possível conseguir isso na Justiça via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, exemplifica o Elton Fernandes.
Desse modo, o plano de saúde Unimed pode ser obrigado a custear o ixequizumabe desde o início do processo judicial por meio da liminar, por exemplo, o que faz com que o paciente possa começar seu tratamento rapidamente.
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