A Unimed deve custear o ibrutinibe (Imbruvica), medicamento de alto custo fundamental no tratamento de muitos pacientes acometidos por câncer.
Essa possibilidade se dá, muitas vezes, por ordem judicial, já que pacientes que entram na Justiça muito frequentemente ganham o direito de receber o custeio da medicação.
Continue a leitura e veja o que diz a equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde sobre a cobertura do ibrutinibe (Imbruvica) pelo plano de saúde!
Para a ANS, assim como outros planos de saúde, a Unimed deve custear ibrutinibe (Imbruvica) quando indicado para:
Desse modo, sempre que prescrito para outros tratamentos, as operadoras de saúde se recusam a custear o medicamento, alegando não serem obrigadas.
No entanto, essa é uma conduta abusiva e ilegal, já que a Lei dos Planos de Saúde prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) costumam ser considerados irrelevantes pela Justiça, que frequentemente confirma que a Unimed deve custear ibrutinibe (Imbruvica).
“Esse remédio tem registro sanitário no Brasil [pela Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária]. E bem por isso, basta para que um plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento a você. Não importa se o medicamento está ou não no Rol de Procedimentos da ANS, porque a lei determina a cobertura deste medicamento, e o Rol da ANS é uma norma inferior à lei”, esclarece Elton Fernandes.
Veja este exemplo de ordem judicial, em que inclusive o plano é condenado por danos morais:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Ibrutinibe. Restrição fundada no desrespeito às diretrizes técnicas de utilização e na ausência de indicação no rol da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, portador de doença grave. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.
Note que a decisão destaca a “irrelevância” da previsão no rol da ANS. O rol e as DUT da ANS apresentam o mínimo que um plano de saúde deve cobrir. Assim, mesmo um medicamento fora do rol da ANS ou que não preencha suas diretrizes deve ser coberto.
Além do registro na Anvisa, a Justiça pode considerar que se o contrato com o plano de saúde cobre o tratamento para determinada doença, não deve fazer distinção de qual é a modalidade do tratamento.
Isso quer dizer que o plano não pode interferir na escolha do tratamento do paciente, ou seja a operadora Unimed deve custear o ibrutinibe, caso o paciente tenha prescrição médica. Observe esta decisão:
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autor portador de "Linfoma Não Hodgkin"/ "Leucemia Linfocítica Crônica" – Requisição médica de tratamento mediante quimioterapia oral com o medicamento Ibrutinibe – Negativa da operadora do plano de autoriza-lo ao argumento de que não previsto no Rol da ANS – Contrato, no entanto, que cobre o tratamento quimioterápico, não distinguindo entre modalidades – Resistência da ré, evidente – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmula 102 deste Tribunal) – Sentença mantida. Apelação não provida.
A decisão reforça que o contrato cobre tratamento quimioterápico, sem distinção entre modalidades.
Não, já que o fármaco é autorizado pela Anvisa no Brasil. Isso quer dizer que ele é seguro e eficaz e, portanto, não se pode negar que o ibrutinibe possa ser utilizado no tratamento de pacientes cuja prescrição foi feita pelo médico de confiança.
GRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Ibrutinib ao autor. Irresignação. Afastamento. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por macroglobulinemia de Waldenstrom. Incontroversa necessidade do fármaco, prescrito por profissional competente. Negativa de cobertura, fundada na natureza experimental do tratamento, que se revela abusiva. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Precedentes do E. Tribunal. Urgência da tutela, de outra parte, que é ínsita à natureza do provimento buscado. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO
Um medicamento registrado pela Anvisa não pode ser considerado experimental, ainda que seja prescrito para um tratamento diferente da indicação da bula, sendo conhecido como tratamento off label.
Não, a Unimed deve custear ibrutinibe (Imbruvica) ainda que seja de uso domiciliar. Conforme sempre alerta o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e liminares, para serem excluídos de cobertura pelo plano, só podem ser considerados remédios simples, como analgésicos e anti-inflamatórios, por exemplo. Veja o que diz a Justiça:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Imbruvica (ibrutinibe), sob argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por leucemia linfoide crônica. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO
Não importa se o medicamento será usado fora do hospital, o que é fundamental para a Justiça é que o medicamento se mostra necessário “à tentativa de recuperação da saúde do paciente”.
Por isso, planos de saúde (como a Unimed) são, sim, obrigados a fornecer o ibrutinibe (conhecido comercialmente como Imbruvica 140 mg), que é essencial para o tratamento de certos pacientes porque pode retardar a disseminação do câncer.
Você poderá conseguir o custeio dessa medicação via liminar, que “é um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória [...] de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode garantir o acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo” – declara Elton Fernandes.
Portanto, é bastante vantajoso ingressar na Justiça para buscar que a Unimed forneça o ibrutinibe aos segurados. O reembolso do tratamento também pode ser exigido, caso você tenha pagado pelo medicamento após a negativa de cobertura.
Para mover uma ação judicial, é necessário apresentar alguns documentos fundamentais: a prescrição médica acompanhada de um laudo clínico detalhado, a negativa de cobertura justificada pelo plano de saúde e comprovantes e recibos de pagamento (em caso de solicitação de reembolso).
Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Converse com o especialista, explique o caso e lute pelos seus direitos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
