Ibrutinibe (Imbruvica) tem cobertura pela Sul América? Descubra!

É beneficiário da operadora de saúde Sul América e precisa do custeio do medicamento Imbruvica (ibrutinibe)?

Saiba que é possível conseguir que este medicamento tenha cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América aos segurados.

• Como a Justiça procede nesses casos?
• Quais são as justificativas do plano para a negativa?
• Será que você precisa mover mais de uma ação judicial para todo o tratamento?
• Como fazer para entrar na Justiça? É um processo demorado?

Entenda essas e outras questões na leitura deste artigo, que foi elaborado pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde para orientar e esclarecer se o ibrutinibe deve ser fornecido a você pelo plano de saúde Sul América. Clique no botão abaixo e continue a leitura!

 

A Sul América cobre medicamento de alto custo como o Imbruvica (ibrutinibe)?

Sim. Medicamentos de alto custo são difíceis de serem bancados pela maioria dos pacientes. Então, justamente por isso é que a Justiça costuma garantir que o ibrutinibe (Imbruvica) tenha cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América ou outro qualquer.

Não importa o contrato que você tem com o plano, muito menos se seu médico é credenciado ou não pela operadora. 

Todo convênio médico, como sempre ressalta Elton Fernandes, e aí incluímos a Sul América, é obrigado a custear o ibrutinibe, já que é um medicamento registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

 

Quais as razões para o plano negar o custeio do medicamento?

Muitas vezes, a Sul América alega que o medicamento não está descrito no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para aquele tratamento, ou que o ibrutinibe é um tratamento experimental para aquela doença.

Dessa maneira, acaba-se por atrasar o tratamento ou, em outros casos, faz com que o paciente tenha que arcar com o pagamento do remédio.

A ANS incorporou o ibrutinibe no rol para casos em que estiver indicado para:

• Tratamento de pacientes que apresentam leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas células (LLC/LLPC);
  
• Tratamento do linfoma de células do manto em pacientes que receberam no mínimo um tratamento anterior contendo rituximabe.

No entanto, Justiça tem entendido que essa limitação é ilegal e abusiva, condenando a Sul América a fornecer o ibrutinibe a seus usuários, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS por não preencher à DUT.

Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.

O que significa dizer que, mesmo fora do rol da ANS, você pode buscar o fornecimento do ibrutinibe para o seu tratamento, desde que a prescrição esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.

 

O que é preciso para conseguir essa cobertura?

 “Peça a seu médico que faça a indicação do remédio, mas peça mais do que isso, peça que ele faça um bom relatório médico, indicando as razões pelas quais esse medicamento é importante ao seu caso. (...) assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.

O relatório médico tem o objetivo de comprovar a necessidade do medicamento e a urgência do caso.

Assim, logo no início da ação, o juiz pode garantir a você uma liminar determinando que o ibrutinibe (Imbruvica) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América.

 

Há exemplos de decisões que sigam nessa direção?

Sim. Veja a seguir duas decisões que desconsideram o rol da ANS e a natureza experimental do tratamento, firmando a sentença no fato de que há “probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados” para condenar o plano de saúde Sul América a fornecer o ibrutinibe.

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Ibrutinibe. Restrição fundada no desrespeito às diretrizes técnicas de utilização e na ausência de indicação no rol da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, portador de doença grave. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.

GRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Ibrutinib ao autor. Irresignação. Afastamento. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por macroglobulinemia de Waldenstrom. Incontroversa necessidade do fármaco, prescrito por profissional competente. Negativa de cobertura, fundada na natureza experimental do tratamento, que se revela abusiva. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Precedentes do E. Tribunal. Urgência da tutela, de outra parte, que é ínsita à natureza do provimento buscado. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO

 

Depois de conseguir o custeio na Justiça, terei que entrar novamente caso o tratamento continue?

Não. Isso não é necessário. Como bem afirma Elton Fernandes, de acordo com sua ampla experiência em ações contra planos de saúde, “esse tratamento vai ser continuado ao longo do tempo. Uma única ação judicial pode resolver toda a sua questão”, esclarece.

 

Como a Justiça faz o plano pagar pelo remédio rapidamente?

Geralmente, entramos com um pedido de liminar, que é uma decisão provisória. Essa decisão é proferida pela Justiça muito rapidamente, em 48 ou até 72 horas. E, se deferida em favor do paciente, pode permitir o acesso ao ibrutinibe (Imbruvica) ainda no início do processo.