Saiba como obter o medicamento fumarato de dimetila (Tecfidera), recomendado para o tratamento da esclerose múltipla, pelo SUS e pelo plano de saúde
O medicamento fumarato de dimetila, recomendado em bula para o tratamento da esclerose múltipla, deve ser fornecido tanto pelos planos de saúde quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Ele foi o primeiro imunomodulador oral desenvolvido para o tratamento dessa doença neurodegenerativa e incapacitante, sendo indicado para pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente, a forma mais comum da patologia.
Antes, pacientes com EM contavam apenas com injeções (algumas diárias) para evitar a ocorrência de surtos e reduzir a progressão dos danos cerebrais.
Mas, graças aos avanços da medicina, agora podem fazer o tratamento com a utilização deste medicamento de uso domiciliar, comercialmente conhecido como Tecfidera.
No entanto, apesar das robustas evidências científicas sobre a eficácia do fumarato de dimetila para o tratamento da esclerose múltipla, ainda é comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o medicamento.
O motivo é que, a despeito da indicação na bula aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o fumarato de dimetila ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E, por isso, as operadoras alegam não serem obrigadas a custeá-lo.
Porém, esta é uma conduta abusiva e ilegal, que pode ser revista na Justiça.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde determina que, havendo respaldo técnico-científico para recomendação médica, é dever da operadora custear o tratamento prescrito.
E é sobre isto que falaremos neste artigo. Acompanhe a leitura e descubra como obter a cobertura do fumarato de dimetila para o tratamento da esclerose múltipla pelo plano de saúde.
Saiba também como buscar o fornecimento deste medicamento pelo SUS.
Imagem de Drazen Zigic no Freepik
O fumarato de dimetila é um medicamento indicado em bula para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente-remitente.
Esta é a forma mais comum desta doença crônica autoimune do sistema nervoso central, na qual o sistema imunológico ataca a mielina, uma substância que reveste e protege as fibras nervosas.
Administrado por via oral, o fumarato de dimetila ajuda a reduzir a inflamação e proteger as células nervosas contra danos.
De acordo com os estudos científicos que embasaram sua aprovação pela Anvisa para o tratamento da EM, o medicamento tem eficácia na redução das taxas de recaídas e na desaceleração da progressão da doença em pessoas com formas recorrentes de esclerose múltipla.
O medicamento proporciona uma nova abordagem para tratar a patologia, ao estimular os genes envolvidos nas respostas anti-inflamatórias, ativando as células de defesa do próprio corpo para combater a inflamação cerebral comum nos pacientes com a patologia.
A inflamação é a principal causa do envelhecimento e da degeneração do cérebro e, consequentemente, do comprometimento de funções cognitivas, como a fala, os movimentos e a deglutição.
O fumarato de dimetila reduz em até 49% a proporção de pacientes que apresentaram surtos, em 53% a taxa de surtos anual e em 38% a progressão da incapacidade.
Entre outros benefícios estão efeitos adversos gerenciáveis e transitórios (um alívio diante dos tratamentos iniciais), sendo os mais comuns rubor facial, diarreia, náusea e dor abdominal.
É possível encontrar o fumarato de dimetila com preços que variam de R$ 1.205 a R$ 7.779. Essa variação ocorre devido a diversos fatores, como a dosagem prescrita, quantidade de comprimidos na embalagem, local de compra e incidência de ICMS.
Por exemplo, as caixas com 14 cápsulas de liberação retardada com 120 mg de fumarato de dimetila custam entre R$ 1.205 e R$ 1.505,20.
Já as embalagens de Tecfidera 240 mg com 28 cápsulas podem ser encontradas por até R$ 4.368,00. Enquanto as caixas com 56 cápsulas com a mesma dosagem tem preços que chegam a R$ 7.779.
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Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde fornecer o fumarato de dimetila para o tratamento da esclerose múltipla.
Como mencionamos anteriormente, este é um medicamento com certificação científica e aprovação da Anvisa para tratar pacientes com esta doença.
Portanto, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, deve ser fornecido sempre que for prescrito pelo médico, mesmo fora do rol da ANS, por exemplo.
E, caso o plano de saúde se recuse a custear o tratamento alegando falta de cobertura, é perfeitamente possível buscar o custeio do fumarato de dimetila através da Justiça.
Confira, a seguir, duas decisões judiciais que determinaram a cobertura do fumarato de dimetila após a recusa de custeio do plano de saúde:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Medicamento indicado por médico especialista para o tratamento de Esclerose Múltipla Progressiva. Em cognição sumária, a negativa se mostra abusiva. RECURSO PROVIDO.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu tutela de urgência, para fornecimento do medicamento Dimetil Fumarato (Tecfidera) à autora. Irresignação da ré. Não acolhimento. Probabilidade no direito alegado pela autora. Expressa indicação médica do uso do medicamento. Negativa de cobertura que, com isso, não se sustenta. Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Perigo de dano à autora, na medida em que o medicamento é necessário ao tratamento da doença. Precedentes. Uso domiciliar do referido medicamento que, a princípio, não é justificativa para negar a cobertura. Agravo desprovido.
Diante da negativa do plano de saúde ao custeio do fumarato de dimetila (Tecfidera), você pode recorrer à Justiça para obter o custeio do medicamento.
Para isto, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para te orientar.
Este profissional possui conhecimento específico da legislação do setor, bem como experiência neste tipo de ação judicial, de modo que poderá buscar, através de uma liminar, que você tenha acesso ao tratamento recomendado por seu médico rapidamente.
Confira no vídeo abaixo como funciona a liminar:
Vale reforçar que, para que a liminar seja deferida em seu favor, o juiz deverá entender que você tem direito e urgência em realizar o tratamento com o fumarato de dimetila.
Desse modo, é fundamental que seu médico faça um bom relatório clínico, descrevendo seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso.
Veja um exemplo de como deve ser o relatório médico:
Também será necessário apresentar a recusa do plano de saúde por escrito. É seu direito receber este documento da operadora, não tenha receio de solicitá-la.
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) também deve fornecer o fumarato de dimetila, mediante prescrição médica para o tratamento da esclerose múltipla.
O medicamento, inclusive, já foi incorporado na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, com respaldo da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
Portanto, não pode ser recusado e, caso isto ocorra, é possível buscar na Justiça o fornecimento do fumarato de dimetila também pelo SUS.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que permitiu a um paciente com esclerose múltipla o acesso ao tratamento pelo sistema público:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E INSUMOS – Pretensão inicial voltada ao fornecimento do fármaco "TECFIDERA® (DIMETIL FUMARATO) 240mg" destinado a viabilizar o tratamento de Esclerose Múltipla (CID 10: G35), da qual a autora é portadora - Preservação do direito constitucional à saúde – Dever do Poder Público de fornecer os medicamentos àqueles que necessitam – Inteligência do art. 196 da CF/88 e legislação atinente ao SUS – Decisão reformada. Recurso da autora provido.
Cabe destacar, no entanto, que para buscar o fumarato de dimetila pelo SUS é necessário mostrar à Justiça que não possui condições financeiras de arcar com o tratamento.
Além disso, o relatório médico deve deixar claro que não há outra terapia dispensada pelo sistema público eficaz para o caso concreto.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do fumarato de dimetila (Tecfidera) para esclerose múltipla pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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