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Pacientes que recebem a negativa de cobertura do Faslodex® (fulvestranto) pelo plano de saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde) costumam ter dúvidas sobre a possibilidade de obter o medicamento judicialmente.
Em muitos casos, a recusa pode ser questionada na Justiça, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e indicação clínica para o tratamento.
Há decisões judiciais reconhecendo o direito ao fornecimento do medicamento, inclusive em situações envolvendo alegações de uso domiciliar ou ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isso porque o entendimento predominante dos tribunais é de que o rol da ANS representa a cobertura prioritária, podendo haver autorização de tratamentos fora dessa lista em situações previstas em lei e respaldadas por evidências científicas.
Também existem casos em que o Poder Judiciário determina o fornecimento do fulvestranto pelo SUS, especialmente quando o paciente demonstra necessidade clínica do medicamento e impossibilidade de arcar com os custos do tratamento.
Neste artigo, você vai entender em quais situações o Faslodex® (fulvestranto) pode ser solicitado judicialmente, quais argumentos costumam ser analisados pelos tribunais e quais documentos normalmente são importantes para esse tipo de ação.
Entenda:
O fulvestranto, princípio ativo do Faslodex®, é um medicamento que inibe o crescimento do câncer de mama sensível ao hormônio estrogênio.
Por isso, de acordo com a bula, é indicado para o tratamento de câncer de mama localmente avançado ou metastático em mulheres de qualquer idade e que estejam na pós-menopausa que:
O preço do Faslodex® (fulvestranto) pode variar conforme a dosagem, apresentação do medicamento e estabelecimento responsável pela venda e aplicação.
Atualmente, é possível encontrar o medicamento fulvestranto por valores que variam entre aproximadamente R$ 6.800,00 e R$ 11 mil.
Por se tratar de um medicamento de alto custo, especialmente em tratamentos prolongados, muitos pacientes enfrentam dificuldades para arcar com a medicação por conta própria.
Por isso, quando há prescrição médica fundamentada, a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde ou fornecimento pelo SUS costuma ser discutida judicialmente em diversos casos.
Plano de saúde cobre o Faslodex® (fulvestranto)?
Diante da prescrição médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o Faslodex® (fulvestranto).
Esse entendimento pode ser aplicado tanto para usos previstos em bula quanto para tratamentos off label, respaldados pela Medicina Baseada em Evidências.
O Faslodex® possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), aspecto frequentemente considerado pelos tribunais nas discussões sobre cobertura de medicamentos de alto custo.
Além disso, a Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde devem cobrir as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que tem servido de fundamento para decisões favoráveis aos pacientes em diferentes casos.
A recusa de medicamentos prescritos pelo médico pode ser considerada abusiva em determinadas situações, sobretudo quando há indicação clínica adequada e necessidade do tratamento.
A jurisprudência tem reconhecido que o plano de saúde não pode substituir o médico na definição da conduta terapêutica mais adequada ao paciente, especialmente em tratamentos essenciais.
O fato de o fulvestranto ser administrado fora do ambiente hospitalar não impede, por si só, a discussão judicial sobre a cobertura do medicamento pelo plano de saúde.
Em diversas decisões, os tribunais têm considerado não apenas o local de administração da medicação, mas também sua relevância clínica, a indicação médica e a necessidade do tratamento para o paciente.
Há entendimento judicial no sentido de que a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar deve ser analisada com cautela, especialmente em casos envolvendo tratamentos complexos e medicamentos de alto custo.
Muitas decisões judiciais consideram a importância terapêutica do medicamento e a necessidade clínica do paciente, sobretudo em tratamentos oncológicos.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS funciona como uma referência mínima de cobertura obrigatória para os planos de saúde.
No entanto, a ausência de determinado medicamento ou tratamento nessa lista não impede, automaticamente, a discussão judicial sobre o direito à cobertura.
A questão ganhou ainda mais relevância após a Lei nº 14.454/2022, publicada em setembro de 2022, que passou a admitir a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS nas situações previstas em lei.
Desde então, os tribunais têm analisado caso a caso, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada, evidências científicas sobre a eficácia do tratamento e necessidade clínica do paciente.
O Faslodex® (fulvestranto), por possuir registro sanitário na Anvisa, pode ser objeto de discussão judicial mesmo em hipóteses de tratamento não expressamente previstas no rol da ANS.
De acordo com a Lei nº 14.454/2022, a cobertura fora do rol pode ser analisada quando houver, por exemplo:
Existem decisões judiciais reconhecendo que a recusa de cobertura do Faslodex® (fulvestranto) pode ser considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e necessidade clínica do tratamento.
Em alguns casos, além da autorização do medicamento, os tribunais também analisam pedidos de indenização por danos morais, principalmente quando a negativa interfere no tratamento de doenças graves ou gera agravamento da situação do paciente.
Os magistrados costumam avaliar fatores como:
Veja um exemplo de decisão judicial sobre o tema:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Paciente portadora de câncer na mama, com apuração de metástase óssea. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento ["terapia hormonal paliativa com a medicação Fulvestranto (Faslodex)"], relativo a prosseguimento de tratamento quimioterápico. Procedência em parte decretada, acolhidos pleitos cominatório e indenizatório, além de reconhecimento de incidência de multa por descumprimento da ordem judicial que deferiu a tutela provisória de urgência. Inconformismo da ré. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de nulidade da sentença. Título judicial certo e exequível, interpretado de acordo com os limites do pedido inicial. 2. No mérito, não acolhimento. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Dever de custeio confirmado. 3. Indenização por dano moral. Alegação recursal objetiva seu afastamento. Rejeição. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Igualmente repelido pedido subsidiário de redução do valor indenitário, uma vez quantia arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), proporcional ao dano sofrido. 4. Pedido de exclusão ou minoração da multa diária acumulada não acolhido. 5. Recurso de apelação da ré Sul América desprovido.
Pacientes que recebem a negativa de cobertura do Faslodex® (fulvestranto) pelo plano de saúde podem buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.
Nessas situações, a análise de um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser importante para verificar as características do caso, a documentação necessária e os fundamentos jurídicos aplicáveis.
Em muitos casos, esse tipo de processo é apresentado com pedido de tutela de urgência (liminar), especialmente quando existe indicação médica para início rápido do tratamento.
Para a análise do caso, alguns documentos costumam ser importantes:
A documentação médica adequada costuma ter papel relevante em ações envolvendo medicamentos de alto custo e tratamentos oncológicos.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando fatores como o tipo de contrato, a justificativa da operadora e as evidências clínicas relacionadas ao tratamento.
O tempo de duração de uma ação judicial pode variar conforme as características do caso e o entendimento do juízo responsável. Em geral, o processo completo pode durar meses ou mais tempo até a decisão definitiva.
No entanto, em ações envolvendo medicamentos de alto custo e tratamentos considerados urgentes, é comum que o pedido seja apresentado com tutela de urgência, também conhecida como liminar.
Esse mecanismo jurídico permite ao juiz analisar, logo no início do processo, a necessidade imediata do tratamento, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico do paciente.
Havendo documentação médica adequada e demonstração da urgência, o Judiciário pode apreciar o pedido liminar de forma prioritária.
Decisões liminares são frequentemente utilizadas em ações relacionadas ao fornecimento de medicamentos e tratamentos médicos.
Cabe destacar, porém, que a liminar possui caráter provisório. Isso significa que, mesmo após eventual concessão da medida, o processo continuará tramitando até o julgamento definitivo da ação.
Não é possível afirmar que uma ação judicial seja “causa ganha”, já que o resultado depende das particularidades de cada situação concreta.
Embora existam decisões favoráveis em casos semelhantes envolvendo o Faslodex® (fulvestranto), cada processo possui características próprias e deve ser analisado individualmente.
Sendo assim, a orientação de um advogado com atuação em Direito da Saúde pode ser importante para avaliar os aspectos jurídicos e a documentação relacionada ao caso.
Pacientes que não conseguem acesso ao Faslodex® (fulvestranto) pelo SUS podem discutir judicialmente o fornecimento do medicamento, sobretudo diante da prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
Nesses casos, o Judiciário costuma analisar diferentes aspectos relacionados ao tratamento e às condições do paciente.
Ações envolvendo medicamentos de alto custo contra o SUS normalmente exigem documentação médica detalhada, demonstrando:
Além disso, em muitos processos também é analisada a condição financeira do paciente e a impossibilidade de custear o medicamento por conta própria.
A orientação jurídica individualizada pode ser importante para avaliar a documentação necessária e os critérios normalmente observados em ações dessa natureza.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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22.692.544/0001-02
